腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用现状与展望

马耀梅，曲芃芃

近年妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术发展迅速，其治疗领域不断拓宽，随着子宫内膜癌和早期宫颈癌成为腹腔镜手术的指征后，早期卵巢癌的腹腔镜全面分期手术也得到认可，已有肿瘤中心开展晚期卵巢癌的腹腔镜肿瘤细胞减灭术，其可行性和安全性也已得到初步证实。对于妇科恶性肿瘤患者，腹腔镜手术切口小，住院时间短，恢复快，视野清晰，术中出血少，术后伤口感染、肠梗阻和疝气发病率低，术后止痛药应用少。这些优势使得患者能快速安全地进入下一步辅助治疗，如放化疗，显著提高了治疗效率[1]。目前传统腹腔镜已经非常普及；机器人辅助的腹腔镜手术的治疗经验日渐增多，其清晰的三维视野、灵活的机器臂操作和更短的学习曲线使其在部分发达国家的肿瘤中心占据腹腔镜手术的主导地位；单孔腹腔镜手术（LESS）取得一定的发展，以美观程度更高的优势在妇科肿瘤手术中开始占有一席之地。因此，腹腔镜手术使越来越多的妇科肿瘤患者受益，在妇科肿瘤治疗中占据越来越重要的地位。随着越来越多的循证医学证据证明腹腔镜手术在妇科肿瘤的安全性和有效性，腹腔镜手术将成为未来妇科肿瘤手术发展的趋势。

1 腹腔镜在子宫内膜癌中的应用

循证医学证据已表明腹腔镜手术是治疗子宫内膜癌的理想方式[2-3]。著名的妇科肿瘤学组（Gynecologic Oncology Group，GOG LAP2）的随机对照研究，收集了2616例子宫内膜癌患者，其中1696例患者行腹腔镜手术，920例患者行开腹手术，中转开腹率为25.8%（434/1682）。暴露困难是中转开腹的主要原因，而年龄＞63岁、体质量指数（BMI）高和肿瘤转移是中转开腹的高危因素。腹腔镜手术比开腹手术时间长（204 min vs.130 min，P＜0.001），术中并发症发生率（8%vs.10%，P=0.106）和5年生存率（均为89.9%，HR=1.14，95%CI：0.92～1.46）与开腹手术比较差异无统计学意义，2组术后需要辅助治疗的比例（31%vs.30.9%，P=0.607）以及复发的部位（P=0.470）差异均无统计学意义。但腹腔镜手术住院2 d以上患者比例（52%vs.94%，P＜0.0001）和术后不良反应发生率（14%vs.21%，P＜0.0001）均较开腹手术降低，术后早期生存质量较好。此项研究提示腹腔镜手术与开腹手术相比，在具有相似的手术结果基础上，有住院时间短、术后并发症少、出血少的优势[2-3]。因此，为更好地贯彻微创原则，应寻找一种更好的模式来治疗高危患者，机器人辅助的腹腔镜手术（简称机器人手术）在一定程度上弥补了这些不足。

Subramaniam等[4]对73例行机器人手术的肥胖子宫内膜癌患者和104例行开腹手术患者进行了对照研究。其中只有11%（8/73）患者行中转开腹。机器人手术组除继续保持了传统腹腔镜手术术中出血少、住院时间短的优势外，伤口感染率（4.1%vs.20.2%，P=0.002）及其他并发症发生率（心、肺及胃肠）均少于开腹组（9.6%vs.29.8%，P=0.001）。但是机器人手术组平均手术时间较长（246.2 min vs.138.2 min，P＜0.001）。因此，机器人手术对于肥胖的子宫内膜癌患者更有优势。

以往的研究表明年龄大的患者围手术期并发症较多，如伤口感染、肠梗阻[2-4]。而Vaknin等[5]将子宫内膜癌患者分为＜70岁和≥70岁2组，均行机器人辅助的腹腔镜全面分期手术，2组的并发症发生率差异无统计学意义。机器人手术的安全性得到进一步证实。同样在Lau等[6]的研究中，把子宫内膜癌患者按 BMI分为＜30 kg/m2，30～39.9 kg/m2和≥40 kg/m2共3组，3组中均无中转开腹，随着BMI的增长，手术时间（P=0.20）、术后严重并发症发生率（P=0.52）和伤口感染率（P=0.18）也无增加。可见机器人手术对于高龄和肥胖患者是个合适的选择。

循证医学合作组2012年总结了8项子宫内膜癌腹腔镜和开腹治疗的随机对照研究[7]，共1358例开腹患者，2286例腹腔镜患者。结果显示，2组的总生存率（HR=1.14，95%CI：0.62～2.10）、无瘤生存率（HR=1.13，95%CI：0.9～1.42） 和围手术期病死率（RR=0.76，95%CI：0.32～1.79） 差异均无统计学意义。腹腔镜组术中平均失血量（mL）少于开腹组（MD=-106.82，95%CI：-141.59～-72.06），而需要输血的患者比例差异无统计学意义（RR=0.55，95%CI：0.21～1.49）。且 2 组术中膀胱损伤（RR=0.49，95%CI：0.13～1.86)、肠损伤（RR=1.49，95%CI：0.39～5.72）和血管损伤的发生率（RR=0.43，95%CI：0.08～2.32）差异均无统计学意义。而腹腔镜组术后严重并发症的发生率却低于开腹组 （RR=0.58，95%CI：0.37～0.91）。因此，对于子宫内膜癌患者，腹腔镜手术和开腹手术有着相同的肿瘤治疗结局，但行腹腔镜手术患者获益更多。

虽然已有研究证实腹腔镜手术治疗子宫内膜癌有其优势且不影响肿瘤治疗结局，但目前腹腔镜全面分期手术仍不是子宫内膜癌的标准治疗方式。Ramirez等[8]认为除之前妇瘤科医生等待这些RCT研究的结论及腹腔镜手术会增加费用等因素外，一些医生不愿意去学习腹腔镜手术技能是主要原因。

2 腹腔镜在子宫颈癌中的应用

2.1 腹腔镜根治性子宫切除术（laparoscopic radical hysterectomy，LRH） 自1993年有宫颈癌腹腔镜手术的报道以来，多家肿瘤中心报道了LRH和开腹手术的对照研究，术后病理宫旁组织切除宽度、淋巴结切除数目和切缘阳性率均无差异[9-11]。研究表明LRH较开腹手术出血少、住院时间短、术后并发症较少，但是手术时间较长。不同的随访时间，2种术式的复发率和病死率差异无统计学意义。随着腹腔镜技术的不断成熟，手术时间在逐渐缩短，而且近年研究发现开腹组的并发症要多于腹腔镜组[12]。

LRH早期的报道以ⅠB1期宫颈癌患者居多，随着腹腔镜技术的进步，越来越多ⅠB2期和ⅡA2期的患者也取得了较好的疗效。2012年Nam等[13]报道的263例宫颈癌腹腔镜手术和开腹手术的对照研究，结果显示除腹腔镜组住院时间短、出血少外，2组5年总生存率（96.4%vs.95.2%，P=0.451）和无瘤生存率（94.4%vs.92.8%，P=0.499）差异均无统计学意义。将患者按宫颈肿瘤最大径线≤2 cm和＞2 cm分组以及按年龄≤46岁和＞46岁分组后，组间的病理结果和复发情况均无差异。该研究提示腹腔镜手术对于宫颈癌是安全有效的，而且并发症少。

Park等[14]对比了115例ⅠB2、ⅡA2期行宫颈癌腹腔镜手术和188例行开腹手术患者，只有2例患者中转开腹，手术时间差异无统计学意义。腹腔镜组较开腹组术中出血少（P=0.003），肠蠕动恢复快（P＜0.001），住院时间短（P＜0.001），术后并发症少（P=0.036）。腹腔镜组与开腹组比较，5年无瘤生存率（78%vs.77%，P=0.718）、5年总生存率（83%vs.83%，P=0.746）和复发时间（12个月 vs.13个月，P=0.240）差异均无统计学意义。LRH与开腹手术有相同的治疗效果，腹腔镜手术患者获益更多。

与LRH的复杂性和学习曲线较长相比，机器人手术应用于宫颈癌的根治性子宫切除术显示出了较传统腹腔镜操作更灵活、学习曲线较短的优势。Geetha等[15]回顾性研究了327例行机器人手术患者和1552例行开腹手术患者的资料。2组手术时间差异无统计学意义（P=0.33），但机器人手术组的术中出血量少（P＜0.001）、住院时间短（P=0.004），且术后感染的并发症少（P=0.005）。2组肿瘤治疗结局比较，平均淋巴结转移率（P=0.073）、切缘阳性率（P=0.345）和复发率（P=0.564）差异均无统计学意义。

2.2 腹腔镜根治性宫颈切除术（laparoscopic radical trachelectomy，LRT） 随着宫颈癌发病的年轻化，以及腹腔镜技术的不断进步，保留生育功能的LRT陆续有了报道。自2005年Cibula等报道了第1例腹腔镜辅助的阴式宫颈根治性切除+盆腔淋巴结切除术之后，LRT目前文献报道不足200例，因为LRT不仅需要有丰富的妇科肿瘤手术经验，还需要非常娴熟的腹腔镜手术技巧。2013年Lu等[16]报道了25例早期宫颈癌患者行LRT后的手术情况、肿瘤结局和术后妊娠情况。患者平均年龄29岁，平均手术时间232 min，平均术中出血量120 mL，平均住院3.3 d，恢复日常生活能力时间为2 d。无术中并发症发生，但3例患者出现术后并发症。平均随访时间66个月，无复发患者。12例患者尝试妊娠，9例成功。Ebisawa等[17]回顾性分析2001—2012年56例早期宫颈癌行LRT患者，平均年龄31.9岁，53例患者保留子宫成功，不需术后辅助治疗。25例患者尝试妊娠，13例成功，21例次妊娠。

Park等[18]回顾性分析了2004—2012年55例行LRT的早期宫颈癌患者资料。平均年龄为32岁，平均随访时间为37个月。术后全部患者恢复了月经。18例（32.7%）患者尝试妊娠，10例患者有14例次妊娠（4例流产，6例早产和4例足月产），术后妊娠率达 55.6%（10/18），但早产率达到了 60%（6/10）。其中9例患者分娩了10例健康的新生儿。可见LRT后妊娠和活产是很有希望的，然而早产率相对较高。

2.3 保留神经的LRH 根治性子宫切除术后最常见的并发症是膀胱功能障碍，以尿潴留最为多见。保留神经的根治性子宫或宫颈切除术目的是为了减少术后膀胱功能障碍的发生。

Kavallaris等[19]回顾性分析了32例保留神经的LRH，平均手术时间为221 min，平均出血量为250 mL，术后3 d全部患者自主排尿，残余尿量均＜50 mL。Bogani等[20]观察了63例传统LRH和33例保留神经的LRH，与传统手术组相比，保留神经组的手术时间较短（210 min vs.257 min，P=0.005），剔除的淋巴结多（29个vs.22个，P＜0.001）。2组术中平均失血量（200 mL vs.200 mL，P=0.77）、并发症发生率（6%vs.5%，P=0.54）和切除宫旁宽度（3.5cmvs.3.5cm，P=0.88）差异均无统计学意义。保留神经组和传统手术组保留尿管时间分别为 3.5（2～7）d 和 5.5（4～7）d。保留神经组排尿障碍仅1例（3%），传统手术组排尿障碍12例（19%）。2组3年总生存率（P=0.71）和无瘤生存率（P=0.72）差异无统计学意义。提示保留神经的LRH不影响治疗效果，术后膀胱功能恢复较快，术后生存质量较好。

3 腹腔镜在卵巢癌中的应用

3.1 早期卵巢癌腹腔镜全面分期手术 早在1990年腹腔镜已开始用于治疗妇科肿瘤，包括早期卵巢癌的分期手术。有一些回顾性研究阐明了卵巢癌腹腔镜手术的可行性和安全性[21-23]。这些研究都表明腹腔镜有术中出血少、肠功能恢复快、住院时间短等优势。这些研究表明腹腔镜治疗早期卵巢癌可以在一些区域有更好的视野，如腹壁前侧、横膈下区域、腹膜表面、闭孔区域，还可发现术前影像学检查甚至是开腹探查忽视的小病灶。因此，认为腹腔镜手术不会影响卵巢癌的治疗效果。

早期卵巢癌腹腔镜全面分期手术术中肿瘤破裂是非常令人担心的问题。术中肿瘤破裂会导致肿瘤细胞扩散，使临床分期提高，影响患者预后。因此，必须尽量减少肿瘤污染腹腔的发生，合理使用标本袋和控制气腹压力，尽量降低破裂的风险。

3.2 晚期卵巢癌腹腔镜肿瘤细胞减灭术 晚期卵巢癌的腹腔镜肿瘤细胞减灭术只有小样本报道，Nezhat等[24]观察了32例晚期卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者（腹腔镜下检查具有卵巢外较大病灶的患者），在腹腔镜检查评估后依照术者的意愿分为ⅢA期或以上卵巢癌腹腔镜下行初次细胞减灭或中间减灭术组（17例，组1）、ⅢB期或以上行开腹初次细胞减灭术组（11例，组2）和仅为腹腔镜活检组（4例）。组1患者88.2%行满意的肿瘤细胞减灭术。组1和组2患者平均手术时间[（307.0±140.6）min vs.（241.3±85.3）min]，术中或术后并发症发生率（35.3%vs.63.6%）差异均无统计学意义。而组1和组2术中出血量[（247.6±140.9）mL vs.（609.1±31.1）mL，P=0.008]和住院时间[（6.1±5.8）d vs.（8.2±3.1）d，P=0.03]差异有统计学意义。组1平均随访时间为19.2个月，9例患者无复发。组1和组2患者复发的平均时间为31.7个月和21.5个月，但是差异无统计学意义（P=0.3）。与组2比较，组1出血少、住院时间短、无穿刺孔转移，组1患者复发的时间并不早于组2患者。认为腹腔镜治疗卵巢癌是安全可行的，但是需要更多的数据来评价其远期肿瘤结局。

Magrina等[25]报道了卵巢癌行机器人腹腔镜（25例）、传统腹腔镜（27例）和开腹手术（119例）患者的对照研究。机器人组和腹腔镜组满意的细胞减灭术比例较开腹组高（84%vs.93%vs.56%），这可能归因于手术医生有一定的倾向，选择那些扩散比较广泛的患者行开腹手术。在对比了分期和手术类型后，3组3年总生存率差异无统计学意义（67.1%vs.75.6%vs.66.0%，P=0.08）。开腹组的3年无瘤生存率较机器人组和腹腔镜组低（40.2%vs.74.2%vs.62.6%）。该研究最有意义的发现是无论手术入路如何，疾病程度和满意的细胞减灭术对于预后是最重要的。机器人手术没有穿刺孔种植转移，可能与患者早期即开始化疗有关。

3.3 复发患者的腹腔镜评估和肿瘤细胞减灭术

目前对于复发患者行二次细胞减灭术尚有争议。有学者提出把独立复发，无腹水和初次为满意的细胞减灭术作为二次细胞减灭术的指征[26]。腹腔镜二次细胞减灭术有单个病例和小样本报道，结果令人满意。

Nezhat等[27]回顾性分析了23例复发的卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌复发后行腹腔镜细胞减灭术患者资料。23例患者中，只有1例转开腹手术。77.3%（17/22）的患者确诊时是ⅢC期，90.9%（20/22）的患者初次手术是开腹的细胞减灭术。患者平均出血量为75 mL，平均手术时间为200 min，平均住院时间为2 d。无术中并发症。4.5%（1/22）的患者术后出现肠梗阻。81.8%（18/22）的患者复发后行再次细胞减灭术是满意的，残留灶＜1 cm。平均随访时间14个月，12例患者无复发，6例带瘤生存，4例死于该病。平均无瘤生存时间为71.9个月。该研究认为，选择合适的病例行腹腔镜细胞减灭术对于复发的卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的患者在技术上是可行的。

在最近的临床试验中，有学者提出在开始手术治疗前行腹腔镜检查来确定肿瘤的可切净程度有可能避免不满意的细胞减灭术[28]。对临床检查和影像学检查评估后可能行满意的肿瘤细胞减灭术的患者行腹腔镜探查，依据术者的手术经验、患者的分期和术中情况，可以行满意的腹腔镜肿瘤细胞减灭术或者开腹肿瘤细胞减灭术。病情严重不能行满意的细胞减灭术者行新辅助化疗。新辅助化疗后治疗有效者行中间细胞减灭术。

4 LESS

LESS的优势在于减少了术中、术后并发症和术后疼痛，术后恢复更快。但手术器械需要有合适的角度才可能操作，单孔器械比较拥挤，所以需要特殊的器材。LESS在掌握上有一定的难度，尤其是应对复杂手术时。近年机器人辅助的LESS已开始应用于临床。Fagotti等[29]对100例子宫内膜癌采用LESS者进行了回顾性研究。患者平均失血量70 mL，平均手术时间129 min，平均住院时间1 d。行腹主动脉旁淋巴结+盆腔淋巴结切除+全子宫+双附件切除术和盆腔淋巴结切除+全子宫+双附件切除术患者的手术时间较只行全子宫+双附件切除术者长（192 min vs.142 min vs.98 min），3组比较差异有统计学意义（P=0.0001）。与未行淋巴结切除者比较，行淋巴切除者出血量较多（100mLvs.30mL，P=0.0001）。盆腔淋巴和腹主动脉旁淋巴切除的平均数目为16个（1～33个）和7个（2～28个）。行全子宫+双附件切除患者无中转开腹或转为传统多孔腹腔镜手术。然而，在行淋巴切除的患者中，1例因闭孔神经切断需修复而中转开腹。另有2例发生术中并发症（1例肠损伤和1例血管损伤），其中血管损伤患者中转为传统多孔腹腔镜手术。术后88%的患者认为LESS的瘢痕小，非常满意。LESS对于单纯全子宫+双侧附件切除的患者效果较好，但是行盆腔淋巴结切除比较困难，有可能转为开腹或传统腹腔镜手术。

5 展望

腹腔镜在妇科肿瘤手术中的应用日趋广泛，越来越多的临床研究证实了腹腔镜应用于子宫内膜癌、宫颈癌和卵巢癌手术的安全性和有效性，可靠的肿瘤治疗结局和相对于开腹手术的优势——微创性，显著提高了肿瘤患者术后的生存质量。美国医生Halsted早在19世纪就极力主张的“轻柔外科”，其基本的6项原则为对组织轻柔操作、正确止血、锐性解剖分离、手术野干净清晰、避免大块结扎和良好缝合材料。现代成熟的腹腔镜技术良好地贯彻了其核心的前5项内容，成为了治疗妇科肿瘤很好的工具，在保证治疗效果的同时，减少了病患的痛苦。希望越来越多的妇科肿瘤医师掌握腹腔镜技术，为妇科肿瘤患者提供更微创、更人性的治疗。但是也必须要明确腹腔镜只是个工具，各种妇科肿瘤治疗的突破需要更多的努力、更多的研究和新的突破。

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