大肠埃希氏菌致肝硬化自发性腹膜炎合并腹腔粘连死亡1例

顾生旺 张金荣 蒋兆荣 刘欢 尚明月 朱谦 胡佳佳 孙杉杉 刘春艳

·病例报道·

大肠埃希氏菌致肝硬化自发性腹膜炎合并腹腔粘连死亡1例

顾生旺 张金荣 蒋兆荣 刘欢 尚明月 朱谦 胡佳佳 孙杉杉 刘春艳

患者，男，42岁，已婚，农民。因“H BsA g阳性20年，乏力、腹胀伴发热20日”于2014年7月13日入院。2005年诊断肝硬化，20日前感冒后乏力、纳差、腹胀、肝区疼痛、尿黄、持续发热，体温41℃，查体：神志清，精神差，巩膜轻度黄染，左下肺呼吸音消失，腹膨隆，脐疝，全腹压痛，轻度反跳痛，肝肋下未及，脾肋下4 cm，质硬，肝区轻叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，双侧阴囊明显肿大（10×10 cm），轻压痛；辅助检查（2014年7月13日）腹部B超：肝硬化、胆囊壁增厚、脾大（长径241 m m，厚度70 m m）门静脉17 m m、腹水83 m m；左侧胸腔积液71 m m。初步诊断1.乙型肝炎肝硬化失代偿期2.自发性腹膜炎（SBP）3.左侧胸腔积液4.脐疝5.双侧睾丸鞘膜积液。入院后经安体舒通，呋塞米，阿德福韦酯，头孢西丁钠，奥硝唑，参麦，30%脂肪乳，人血白蛋白，前列地尔，还原型谷胱甘肽，潘托拉唑，抽胸水，腹水浓缩回输2次，呋塞米，多巴胺，庆大霉素胸腹腔注射等综合治疗，腹胀、腹痛一度好转。2014年7月25日B超：肝脏缩小，表面不光整，回声增粗不均匀，边钝，血管不清晰。胆囊体积小（40 m m×16 m m），壁厚8 m m，内未见明显异常，门静脉16 m m，脾体积增大（长径约241 m m、厚度约74 m m），包膜光整，上极探及95 m m×86 m m低回声，界尚清；胰腺因气体干扰显示不清，腹腔液性暗区102 m m，内透声差，可见高回声分隔。肝功能总胆红素69.1μm ol/L，A L B 21.3 g/L；A L T 27.8 U/L，A ST 30 U/L，G G T 28.1 U/L，血糖5.35 m m ol/L；尿素氮25.8 m m ol/L，肌酐175.9μm ol/L，尿酸562.5μm ol/L；钠135.4 m m ol/L，钾4.18 m m ol/L；血清降钙素原3.74 ng/m L，腹水培养：大肠埃希菌阳性，对美罗培南、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感；对头孢呋辛钠、头孢噻肟、头孢曲松、氨曲南、庆大霉素耐药；对头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星中介；2014年7月26日M RI：肝硬化，脾大，腹水，胸水；脾脏内片状异常信号，胆囊炎，间位结肠。经人血白蛋白，左氧氟沙星、哌拉西林钠他唑巴坦钠，前列地尔，参麦，还原型谷胱甘肽，潘托拉唑钠，胸腺素α1，恩替卡韦胶囊，安体舒通，呋噻米联合治疗，病情一度好转，最终因肝功能衰竭，SBP治疗无效，于2014年8月4日自动出院后死亡。

讨 论

刘亚丽［1］报道143株大肠埃希氏菌，产超广谱β-内酰胺酶菌株32.2%，药敏试验对亚胺培南、阿米卡星普遍敏感，对氨苄西林、庆大霉素耐药明显；大肠埃希氏菌［2］对呋喃妥因、头孢派酮/舒巴坦、头孢西丁敏感率分别90.1%、86.2%、75%，培氟沙星耐药7 6.4%。住院肝硬化患者SBP发生率10%～30%，最常见病原是大肠埃希氏菌，由于大量使用头孢类抗生素，产超广谱β内酰胺酶大肠埃希氏菌感染越来越多；为改善肝硬化预后，不仅要积极保肝和支持治疗，提高患者机体免疫力，同时要严格指征，合理使用抗生素，减少多耐药细菌和真菌感染［3］。临床上可增加哌拉西林/他唑吧坦、替卡西林/克拉维酸以及头孢哌酮/舒巴坦使用量［4］。因为氨基糖甙类抗生素具有不良反应，所以临床使用较少，耐药率也较低。一种抗生素习惯使用较长一段时间后.由于耐药菌的产生而使得临床效果明显降低，此时换一种有效抗生素不仅提高临床疗效而且减少耐药菌产生。耐药菌产生与抗生素用量密切相关，临床应结合药敏结果合理使用抗生素并采取有效措施控制耐药菌传播。

腹腔粘连是腹膜受创伤或炎症、异物刺激后，腹腔脏器之间或腹腔脏器与腹壁之间形成的范围不定的粘连或纤维索带［5，6］。常见并发症有慢性疼痛、贫血、重者致肠梗阻、不孕，是临床棘手问题。腹腔粘连通过二次手术改善不明显，且二次术后复发率90%以上。腹腔粘连不仅与腹膜间皮细胞的完整性有关.与其所处的腹腔微环境中细胞因子、缺氧、免疫炎性反应密切相关。腹腔微环境的改变引起受损组织修复失调，导致腹膜重建并过度沉积，C D40和C D40/C D40L通路在腹腔粘连形成中发挥调控作用。本例患者诊治体会：1、入院当天即行腹水常规检查，腹水有凝块，李凡他试验++，W BC106×106/L，RBC满视野，未即时行腹水细菌培养与药敏检查，临床医生对病原学检查仍重视不够，可能因此延误治疗甚至引发纠纷。2、经验性治疗后外周血白细胞从14.96×109/L升到20.21×109/L，中性粒细胞从82.4%升到86.9%，但腹水李凡他试验（++）减少到（+），腹水W BC降到90×106/L～20×106/L，如果入院后尽早行病原学检查，可能会减少腹膜粘连，改善患者预后。3、只有腹水细菌培养与药敏技术不断改进与提高，才能改变临床医生长期形成的固有观念如”腹水很难培养出细菌，腹水细菌培养浪费患者金钱”，才能促进临床医生积极并及时进行病原检查。4、临床医生主动加强业务学习与终身接受继续教育非常重要，本患者对庆大霉素、多种头孢菌素、氨曲南耐药，如果不学习，一直用庆大霉素腹腔注射，没有疗效，只有不良反应，不学习的医生就是庸医。5、本患者腹水浓缩回输堵管，手工或负压吸引器抽腹水堵管；一入院就有脐疝，双侧睾丸鞘膜积水，如果放置粗管引流腹水可能增加感染，发生腹水外渗。本例腹膜粘连可能与患者SBP未得到及时有效的抗菌素治疗、腹水浓缩回输后腹水中蛋白浓度高、病情重活动少肠道毒素吸收（患者一直口服甘露醇通便）、低钾致肠蠕动慢或肠麻痹、多次反复腹腔穿刺注射庆大霉素呋噻米多巴胺引起化学与机械刺激等因素有关；总之，腹腔粘连导致腹水分隔是临床诊治难题，有待中西医结合治疗［7-10］，进一步加强临床与基础相关转化医学的研究。

1 刘亚丽.143株大肠埃希氏菌的临床分布及耐药性分析.世界最新医学信息文摘，2013，7：196-197.

2 钮博，王卫国，王敏，等.3 2 0株大肠埃希氏菌对常用抗生素耐药性分析.中国医药，2008，2：96-97.

3 纪金玲，鲍春梅，郭桐生.大肠埃希氏菌和新生隐球菌SBP1例.肝脏，2011，1：70.

4 周陈建，陈领弟，赵娜.大肠埃希氏菌耐药性和抗生素用药频度相关性分析.海峡药学，2010，9：155-156.

5 颜帅，李文林，曾莉.腹腔微环境与腹腔粘连相关性的研究进展.实用医学杂志，2014，1：155-157.

6 徐庆，曾莉.腹腔粘连的治疗进展.南京中医药大学学报，2007，5：335-337.

7 薛挺成，李树根，刘祺，等.羧氨基萄聚多糖钠间断腹腔内注射预防术后腹腔粘连.临床外科杂志，2013，10：779-781.

8 李瑾，郑连仲.白花蛇舌草注射液治疗腹腔粘连80例.陕西中医，2011，9：1187-1188.

9 彭永光，李宗山，张卫民，等.几丁糖联合甲氧氯普胺在预防急性阑尾炎开放手术患儿术后腹腔粘连中的应用价值.检验医学与临床，2014，4：491-494.

10 曾莉，颜帅，李文林.中医药抗腹腔粘连实验研究进展.南京中医药大学学报，2014，1：93-96.

2014-08-13）

（本文编辑：赖荣陶）

223001 江苏省淮安市解放军第八二医院感染内科

顾生旺，E mail：gushow@sina.co m