非糜烂性反流病食管下段鳞状上皮细胞间隙增宽的研究进展

刘荣泉 朱海杭

非糜烂性反流病（NERD）是指具有反流症状，而内镜下没有食管黏膜异常表现的一种常见的慢性疾病，临床上常表现为上腹部灼痛、反酸、胸骨后灼烧感等，为胃食管反流病（GERD）的一种常见类型。美国一项通过互联网调查的流行病学研究显示，成年人GERD的发病率可达26%［1］，而NERD约占GERD的70%［2］。国内目前还没有完整的流行病学资料，近年来研究报道的发病率为2.3%～16.98%［3］。NERD可引起反流和胸痛，使生活质量下降，且较难与功能性胸痛相鉴别。食管鳞状上皮细胞间隙增宽（DIS）是反流病发生的早期形态学表现，且与正常人相比较，NERD患者的细胞间隙可扩大2～3倍，差异具有统计学意义［4］，为鉴别功能性胸痛提供了可靠途径［5］。随着国内外NERD发病率的升高，相关的研究也越来越多，但其发病机制以及症状产生的机制尚不明确，本文就国内外NERD的临床症状与食管鳞状上皮细胞间隙的相关研究作一简要综述。

1 非糜烂性反流病DIS研究回顾

自1996年Tobey等［6］研究发现反流性食管炎患者食管上皮DIS后，食管复层鳞状上皮的细胞间隙成为了现阶段NERD的研究热点，研究认为DIS可能是NERD敏感的形态学指标。然而，DIS诊断NERD的cut－off值存在较大差异，Tobey等［6］研究DIS的最大值得出cut－off值为＞2.4μm，Calabrese等［7］通过光镜下平均细胞间隙（L MIS）确定黏膜损伤产生DIS的cut－off值分别为0.74μm（光镜下平均最小细胞间隙，L MINMIS）和0.79μm（光镜下平均最大细胞间隙，L MAXMIS）。然而，能造成食管损伤的因素均可导致DIS，如果只考虑DIS，对于NERD的诊断会有较大的假阳性率，若是结合患者反酸、烧心等反流症状，则DIS对于NERD的诊断价值将大大提高。有研究表明光镜下测量DIS的cut－off值为0.85μm，综合临床症状、内镜和24 h p H监测作为诊断的金标准，其诊断的敏感性为95.5%，特异性为100%［8］。

2 非糜烂性反流病DIS的形成机制

2.1 反流物对食管的损伤

食管上皮主要为鳞状上皮细胞，缺乏分泌能力，若使其缺乏对抗酸的能力，则食管黏膜更易被胃十二指肠反流液中的胃酸、胃蛋白酶及胆汁所侵犯，进而导致DIS。Zhong等［9］通过24 h食管多通道腔内阻抗p H技术研究发现，NERD患者存在酸反流、弱酸反流及混合反流等症状，表明食管反酸可降低齿状线的阻抗，且DIS与齿状线阻抗呈负相关。

然而有研究表明，单纯胃酸不易引起明显的食管黏膜形态学改变，只有在胃酸浓度较大时可导致DIS［10］，在合并胆汁反流的GERD患者中即使酸反流很少，也会存在DIS［11］，表明胆汁酸对食管黏膜有很强的侵袭力。这可能因为胆汁酸中胆盐为阴离子去垢剂，可使食管上皮连接蛋白浸出，反流物中的胃蛋白酶、胰蛋白酶易与其接触，从而破坏连接蛋白结构，导致DIS。

2.2 食管黏膜防御屏障相关蛋白的表达异常

食管黏膜防御主要为上皮屏障，结构上主要由细胞膜、桥粒蛋白（DP）和紧密连接蛋白组成，紧密连接蛋白由跨膜蛋白（occl udin、claudin）、胞质附着蛋白（ZO）、细胞骨架蛋白相连组成。DIS的产生可能与食管黏膜防御屏障相关蛋白表达异常有关。有研究发现，NERD 患者claudin－1、claudin－2蛋白和 DP 表 达 异 常［4，12］，而 occl udin 蛋 白 和 ZO－1、ZO－2的表达水平差异没有统计学意义。以上表明部分紧密连接蛋白表达异常参与了DIS的形成。

E－钙黏蛋白（E－cadherin）是钙依赖性黏附蛋白家族中的重要成员，其基因位于第16号染色体长臂，为跨膜黏蛋白，羧基（C）末端驻留在细胞质中，而其氨基（N）末端位于细胞间隙，在Ca2＋的参与下通过胞浆连环素与细胞骨架蛋白相连，介导细胞间及细胞与细胞外基质的黏附作用［13］。Jovov等［14］研究发现，GERD患者食管黏膜上皮的E－cadherin蛋白断裂，缺乏E－cadherin蛋白的大鼠模型中食管黏膜存在DIS，说明断裂的E－cadherin蛋白降低或失去了连接细胞的功能，从而导致DIS。

2.3 DIS与胃食管黏膜内源性保护因素的关系

胃食管黏膜内源性保护因素有一氧化氮（NO）、血管活性肠肽（VIP）、表皮生长因子受体（EGFR）和前列腺素等。食管下端括约肌组织内NO及VIP对维持正常的食管括约肌压力起着重要作用。对GERD患者的研究发现，食管下端括约肌组织中NO及VIP含量增加，且与压力呈负相关［15］。但目前对于它们与DIS关系的研究较少。

EGFR是原癌基因c－erb B1的主要表达产物之一，属于受体酪氨酸蛋白激酶家族［16］。当EGFR与EGF结合后，通过有丝分裂原活化蛋白激酶（MAPK）途径及磷脂酰肌醇－3－激酶（PI3 K）途径将信号转导至细胞核内，激活细胞核内转导因子，促进细胞外基质的合成，使受损组织修复［17］。Solis等［18］研究发现，EGFR 磷酸化可影响E－cadherin蛋白调节细胞间连接及运动功能，且EGFR与E－cadherin蛋白的表达呈负相关［19］，即 EGFR蛋白的高表达能够抑制E－cadherin蛋白的表达，影响E－cadherin的功能，使得细胞间的黏附作用减弱或消失，导致DIS形成。

3 DIS与NERD患者临床表现的相关性

NERD患者的症状较复杂，以反酸、烧心、胸痛为主要症状。Savarino等［20］对77例被诊断为GERD的患者进行研究发现，DIS与NERD症状的发生相关，烧心和胸痛患者的DIS变化更为明显。Xue等［21］研究发现，GERD患者经埃索美拉唑治疗4周后，临床症状改善明显，DIS亦有较大改善。这表明了DIS与NERD患者症状存在相关性，提示DIS可作为临床疗效的客观指标之一。

然而，NERD患者症状与DIS的关系尚存在争议。有观点认为DIS会引起细胞钠泵功能障碍，导致通透性降低，水钠潴留［22］。细胞膜通透性下降导致组织内H＋等化学物质内流，从而刺激位于细胞间隙的食管神经末梢，并上传中枢神经系统，产生烧心、胸痛等症状。另一观点认为由于食管上皮前屏障的破坏，DIS后神经末梢暴露，对各种刺激的反应敏感化，甚至使分布于黏膜上层内的神经突起产生兴奋，从而导致轴突末梢释放神经递质，直接作用于黏膜下血管及肠神经元，引起神经源性炎性反应，导致食管感觉异常［23］。

4 小结

综上所述，结合患者的临床症状，DIS作为诊断NERD的敏感指标有较高的敏感性和特异性，亦可作为临床疗效的客观指标之一。然而NERD患者DIS的形成机制较为复杂，影响因素众多，其发生与酸、胆汁等反流物相关，且与细胞连接蛋白表达异常、内源性保护因子等相关。DIS与NERD患者症状之间的联系还存在争议，其是否能作为评价NERD病情程度、病情变化的指标尚需进一步深入研究。

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