腕部神经间断性阻滞在自残性断指再植术中的应用

沈卫军

河南漯河市第二人民医院 漯河 462000

本次研究对我院2011－12—2014－03收治的47例自残性手指断指患者行断指再植术，在臂丛神经阻滞的基础上给予腕部神经间断性阻滞麻醉，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011－12—2014－03收治自残性手指断指患者94例，致伤原因为自行锐器砍伤，依据随机数字表法分为实验组47例和对照组47例，实验组男41例，女6例；年龄17～39岁，平均（25.56±5.12）岁；断指部位：拇指7例，食指8例，中指6例，无名指3例，小指23例；断指平面：末节21例，中节中段19例，近节7例；自受伤到入院手术时间1～3.5h，平均（2.01±0.24）h。对照组男41例，女6例；年龄17～39岁，平均（25.56±5.12）岁；断指部位：拇指7例，食指8例，中指6例，无名指3例，小指23例；断指平面：末节21例，中节中段19例，近节7例；自受伤到入院手术时间1～3.5h，平均（2.01±0.24）h。2组患者的年龄、性别、断指情况等一般资料无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组给予常规臂丛神经阻滞断指再植术，具体操作如下：术前30min给予0.1mg／kg咪唑安定、0.01 mg／kg阿托品，注射方式为肌内注射，待进入室后均行开放静脉补液，使患者保持仰卧位，头转向对侧45°～60°，用左手的中指和食指的指尖垂直向下将肌间沟撑开，两指尖间留1 cm左右间隙，右手将Y型静脉留置针以垂直方式刺入肌间沟，深度1.5～2.0cm，或待感到筋膜突破后停针，待反复进行回抽无血、无气及无液体时，将利多卡因（1%）和布比卡因（0.25%）的混合液（含1∶20万的肾上腺素和10mg地塞米松）15～30mL注入。待将肌间沟撑开，在体表可清晰看到1个三角形的隆起，以右手将留置针干固定，左手在肌间沟置入套管，将针芯拔除，皮外部分放倒并紧贴皮肤，妥善将针尾部固定，Y型针侧翼的延长管尾端则戴肝素帽。术中2～4h追加局麻药，待常规清创后进行再植手术，观察监测吻合血管的通血良好后手术结束。术后保持绝对卧床，采取恒温烤灯对患手进行持续照射，并常规给予抗感染、凝血及痉挛等药物治疗7d。

实验组在常规臂丛神经阻滞的基础上给予腕部神经间断性阻滞麻醉，具体操作如下：其中拇指、食指和中指采取正中神经进行阻滞，在患手腕部的远端掌侧行横向切口，长约1.5cm，逐层切开，暴露正中神经，硬膜外导管置入，与神经并行，将切口关闭，并固定导管，在导管外接注射器（5mL），将配制的利多卡因（0.25%）每2h注射2mL／次，环指和小指进行阻滞尺神经，阻滞方法与正中神经一致，持续间断阻滞7d，对比2组麻醉效果及治疗效果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗效果对比 实验组总成活率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝4.3742，P＜0.05），见表1。患者情绪均较稳定，均无呕吐、恶心等不良反应。

2.2 2组麻醉效果对比 2组镇痛效果良好，实验组VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；实验组麻醉药物总用量与对照组相比无明显差异（P＞0.05），见表2。

表1 2组治疗效果对比 （n）

表2 2组麻醉效果对比

3 讨论

鉴于自残性断指的发生率逐渐升高，由于行断指再植术后，植指血管创伤、吻合的机械性、损伤引起的化学物质刺激，再加上创伤后出现的无菌性炎症，使得吻合的血管一直处在高敏状态。对于自残性断指患者来说，自残时特殊的心理状态、不良情绪可使交感神经兴奋性升高，从而体内儿茶酚的水平不断升高，导致血液凝滞性上升，使得自残患者处在极度的应激状态，以致血液高凝，此时指动脉极易出现血管痉挛和栓塞，从而引起血管危象，主要表现为灰紫色而极难得到准确的判断，若得不到及时有效的处理极易引起指体坏死。且血管危象可反复或连续出现，导致断指再植失败，且失败率极高，因此，临床对该症的治疗越来越重视［1］。

目前，对该症的治疗首选断指再植术，治疗效果较好，麻醉方式的选择极其重要，全麻因具有麻醉完全特点而常应用于此类手术，但因自残患者在自残前经常大量饮酒或饱餐，全麻中极易引起反流误吸，给麻醉带来风险［2］。随着麻醉医学的不断深入，臂神经丛阻滞因具备起效迅速、镇痛效果较确切的优点而逐渐应用于该症的麻醉，且可满足临床需要，不仅对运动神经还可对交感神经进行阻滞，以达到终止血管痉挛的目的，从而有效对肢体循环进行改善，对断指再植术后康复极其有利，逐渐成为断指再植术的首选麻醉方式。但对于自残性断指再植患者的治疗效果不甚理想，随着人们对麻醉方式的研究，腕部神经间断性阻滞逐渐在该类手术中得到应用，由手部的感觉神经分布可知，小指和无名指选用尺神经进行阻滞，拇指、食指和中指则选用正中神经进行阻滞，麻醉剂选取利多卡因，其弥散性能较好且性质较稳定，同时作用时间较长，可有效对交感神经进行抑制，血管的平滑肌处在舒张的状态，显著减轻疼痛，从而避免了血管危象的产生，预后效果较好。操作时尤其注意严格无菌操作，以预防感染；导管要进行良好固定，术后操作要保持轻柔；麻醉药忌过量［3－4］。

［1］ 董虎林，崔彦明，石慧征.腕部神经间断性阻滞在自残性断指再植术后的应用［J］.基层医学论坛，2013，17（28）：3 776－3 777.

［2］ 郑翔，胡先保，徐招跃.自残性断指再植手术的麻醉方式［J］.中国中西医结合外科杂志，2010，16（2）：229－230.

［3］ 李卫，赵燕.断指再植术后患指神经以及血运功能的恢复［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（18）：64.

［4］ 高翔，夏良政，邓英虎，等.手指钝性离断伤断指再植的手术治疗效果分析［J］.中国实用医药，2014，9（9）：111－112.