1例Ⅳ期压疮高龄患者"伤口床准备"运用的护理体会

张琴　郭建萍

摘要：探讨压疮伤口床准备，有效控制感染，促进伤口愈合，缩短疗程，降低成本。

关键词：压疮；伤口床准备；湿性愈合；感染；护理

伤口床准备原则[1]是近年来伤口处理的新进展，其概念是去除影响伤口愈合的局部因素，加速自体愈合或增强其他治疗手段疗效而进行的伤口管理。一个完整的伤口床准备过程包括清创、抗感染、渗液管理过程和伤口边缘的处理。其原则为保持组织活性、控制感染和炎性、维持湿润平衡、促进伤口边缘的上皮化进程。

老年患者合并多系统疾病需长期卧床，导致局部组织长期受压，血液循环障碍，且因糖尿病等疾病使炎症不易控制，难以愈合，患者痛苦且医疗费用高。今年4月2日，我院收治1例肺部感染、腔隙性脑梗塞、高血压病、糖尿病合并压疮的高龄患者，运用伤口床准备原则，经伤口联合清创[2]、组合使用敷料等处理，55d后伤口愈合。

1 临床资料

1.1病史资料 患者，男，80岁，2014年4月2日因"咳嗽、纳差6d"入院。既往有高血压、糖尿病史30多年，服药控制。诊断为肺部感染、腔隙性脑梗塞、高血压病、糖尿病合并压疮。入院时患者神志模糊，呼之能应，双下肢肌力2级，四肢有轻度浮肿。

1.2护理体检 T37.8℃，P100次/min，R22次/min，BP130/52mmHg；不能吞咽食物，肢体轻度浮肿，消瘦、BMI17.1kg/m2；大小便失禁，近2年来一直卧床，被动体位；神志模糊，时有烦躁不安等精神症状。

1.3入院检查 血液检查提示白细胞15.8×109/L，中性粒细胞 83.7%，红细胞2.16×109/L，血红蛋白66g/L，总蛋白53.2g/L，白蛋白26.1g/L，血糖8.50mmol/L。

1.4压疮评估

1.4.1入院第1d伤口评估 骶尾部10cm×6cm×2.2cm破溃，7点处有2.5cm的潜行，基底部创面有<25%的焦痂，呈黄褐色，有>75%黄色腐肉，有脓性分泌物并有大量渗液，腐臭味（+++）；伤口边缘不规则，轻度红肿热痛，周围皮肤有浸渍、脆弱、色素沉着。给予机械清创后基底部见肌肉骨膜暴露，Ⅳ期压疮，清创时患者有疼痛挣扎反应。Braden评分7分。

1.4.2入院第17d伤口评估：骶尾部伤口9cm×5.1cm×1.8cm，基底部>75%为红色肉芽组织，<25%红黄相间的创面，7点处潜行已有红色肉芽组织生长，伤口有大量渗液，臭味（+），疼痛2分；伤口边缘收敛转平滑，无红肿热，色素沉着。Braden评分11分。

1.4.3入院第36d伤口评估：骶尾部伤口6.6cm×2.2cm，基底部100%红色肉芽组织，7点潜行处已被红色肉芽组织填充，伤口有少量渗液，色清、气味（0）；伤口边缘规则，无红肿热痛，周围皮肤恢复正常，色素沉着。Braden评分12分。

1.4.4入院第55d伤口愈合。

2 本病例影响因素分析

根据对该患者的评估，患者存在以下相关影响因素。

2.1感染 患者因肺部感染入院，入院时骶尾部10cm×6cm×2.2cmⅣ期压疮及全身感染表现，T：37.8℃，查血白细胞 15.8×109/L，中性粒细胞83.7%。

2.2高龄 患者80岁，老年患者组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长，致使伤口愈合延迟。

2.3全身性疾病 患者糖尿病史30多年，糖尿病患者[3]动脉硬化导致血液循环受损使组织坏死；高血压史30多年，血管硬化影响局部组织血供、缺血致缺氧导致局部组织溃疡。

2.4负氮平衡 患者感染、发热、机体消耗大，贫血，营养不良，进食量极少（每餐约30g），致机体负氮平衡，影响胶原蛋白合成而影响伤口的愈合进程。

2.5预防措施不力 患者年老及感知障碍、运动受限、入院时患者神志模糊，肢体轻度浮肿、营养不良及皮肤潮湿、摩擦力增加等。

3 护理措施

3.1局部伤口处理

3.1.1正确评估伤口和处理坏死组织 先行保守性锐器清除伤口坏死组织，用生理盐水涡流式反复冲洗后纱布擦干，见肌肉、骨膜组织；黄褐色焦痂用手术刀片以井字形划线，涂上清创胶后用银离子敷料覆盖创面及填塞潜行，再用无粘边泡沫敷料覆盖，纱布外固定。2d后换药，黄褐色焦痂溶解软化，予机械性清创，见：伤口10cm×6cm×2.2cm，7点处有2.5cm的潜行，基底部创面见骨膜，潜行处见肌肉组织，伤口有<50%的黄色腐肉，有大量渗液，臭味（++）；伤口边缘不规则，红肿热痛较前好转，周围皮肤有浸渍、脆弱，Braden评分8分，说明此法有效。使用同样方法，去除伤口残余黄色腐肉，2～3d换药1次。第17d，伤口面积9cm×5.1cm×1.8cm，基底部>75%为红色肉芽组织，<25%红黄相间的创面，7点处潜行已有红色肉芽组织生长，伤口有大量渗液，味臭（+），疼痛2分；伤口边缘收敛转平滑，无红肿热，色素沉着，Braden评分11分，用藻酸盐加泡沫敷料；视渗液情况换药。第36d，伤口面积6.6cm×2.2cm，基底部25%为红色肉芽组织，边缘上皮生长良好，伤口无渗液无味，改为泡沫敷料，每5～7d更换1次。第55d，伤口愈合。

3.1.2控制感染 遵医嘱给予抗生素治疗，联合骶尾部伤口保守性锐器清创与自溶性清创以及局部换药等处理。

3.1.3保持伤口湿润 最初用清创胶加银离子敷料、泡沫敷料、外层敷料（棉垫）固定；待感染控制、渗液增加、周围皮肤较脆弱时，用藻酸盐敷料加泡沫敷料加软棉宽胶带固定；渗液减少、周围皮肤正常后，用藻酸盐敷料加泡沫敷料；最后用泡沫敷料，换药时间可酌情延长。

3.1.4伤口边缘的处理 早期使用软棉宽胶带固定，防止损伤周围脆弱皮肤和新生上皮；后期用泡沫敷料覆盖，加速伤口愈合。

3.2营养支持 给予高蛋白、高热量、高维生素食物管饲，患者神志清楚后鼓励患者进食；同时遵医嘱给予补液、输血、静脉滴注高价营养物质如白蛋白、脂肪乳剂等，以增强抵抗力及组织修复能力。

3.3心理护理 给予患者心理、情感和行为上的支持；同时还需做好其家属的心理疏导和正性激励。

3.4相关疾病的治疗、护理

3.4.1抗感染治疗 遵医嘱使用抗生素。

3.4.2对症治疗 给予化痰祛痰、活血化瘀、控制血压、防止DVT等并发症的治疗，鼻肠管留置，纠正低蛋白血症。

3.4.3控制血糖、血压 控制血糖、血压在正常范围内，定期监测并记录。

3.5一般护理 安置气垫床持续减压，骨隆突处垫软枕，每1～2h翻身1次，缓解局部组织的持续性垂直压力；床单元保持平整、清洁和干燥；做好肢体功能锻炼。

3.6健康教育 与患者及家属进行沟通交流，使患者及家属积极配合，减少危险因素，提高自我防护能力。勤翻身，避免创面长时间受压；根据患者情况调配饮食，保证摄入足够的热量，以利于增强机体抵抗力。

4 体会

4.1运用"伤口床准备"是整体治疗和护理压疮的有效方法 创面准备中运用TIME原则评估何种因素在阻碍伤口愈合中起主导作用。正确的伤口评估和全身各系统因素的综合考虑是有效治疗的前提。

4.2伤口湿性愈合 理论指导下的联合清创、动态伤口调理、敷料组合使用是压疮治疗和护理的一体化措施。保守性锐器与自溶性清创的结合、湿性愈合敷料的组合使用，能创造无氧、微酸环境，刺激毛细血管生长，不过多干扰生长环境；有效的渗液管理维持了伤口的湿度平衡，促进伤口的愈合。

4.3压疮治疗的最佳效果是用最经济的手段在最短的时间内加速伤口愈合，而制定并执行个性化护理方案是取得最佳效果的最佳途径。

4.4对于高龄、营养不良、活动能力下降、有合并症、发热等高危人群做好有效预防和早期干预，提高生活质量。

参考文献：

[1]钱小洁，蔡蕴敏，唐洁.伤口床准备原则在糖尿病合并压疮患者护理中的应用[J].解放军护理杂志，2012，8（29）：54-55.

[2]蒋琪霞，李晓华，胡素琴，等.压疮的不同清创方法清创效果及其影响因素分析[J].护理学报，2009，16（11A）：1-4.

[3]陈鸣明.糖尿病并发压疮患者的创面护理进展[J].护理实践与研究，2011，19（8 ）：108-111.

编辑/成森