加长PFNAⅡ治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效观察

赵军华　陈晓娟　苏达明　李华　黄志远　欧阳林蔚　靳朝国

由于人口逐渐老龄化，老年人转子间骨折逐年增加，其中不稳定的骨折约占35～40%。传统的治疗方法以保守治疗为主，但易发生因卧床引起的呼吸、泌尿系统感染，局部褥疮等并发症，也易发生因骨牵引引起的髋内翻、旋转畸形、肢体缩短及关节强直等并发症，现多主张手术治疗，早期活动，避免并发症的发生。但老年患者合并有严重的骨质疏松且骨折后内侧皮质多不完整，所以动力髋螺钉以及普通髓内钉对这类骨折的治疗效果不甚理想[1]。2011年1月～2012年7月我们采用加长PFNAⅡ治疗股骨转子间骨折12例，取得较好疗效，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 2011年1月～2012年7月共收治转子间骨折患者12例，均完成随访，患者因素没有完成随访的病例未纳入本组资料。随访时间为12～24月，平均随访时间为（18.63±4.76）月；其中男7例，女5例，年龄65～84岁，平均（75.47±7.51）岁。摔伤10例，交通事故2例。12例患者均合并不同程度骨质疏松，2例合并糖尿病，5例合并高血压，4例合并心脏疾病，2例术前出现肺部感染，3例合并脑血管疾病，2例合并前列腺肥大。其中只有一种合并疾病2例，合并两种或者两种以上伴随疾病8例。采用Boyd和Griffin分型，III型骨折10例，IV型2例。所有患者均采用加长PFNAⅡ手术治疗。术前均予以持续胫骨结节牵引1w，加强双下肢肌肉舒缩锻炼，完善术前检查，药物调整合并症，平均伤后5～7d行加长PFNAⅡ内固定术。

1.2方法 硬膜外间隙阻滞麻醉，患者仰卧于牵引床上，上身向健侧外展10～15°，固定双下肢并牵引复位，C型臂透视见复位良好，尽量闭合复位，若效果不佳切开复位。自股骨大转子顶点上方3～5 cm向下做切口，显露大转子尖，确定进钉点植入导针，透视见进针点和方向良好后，近端扩髓，远端无需扩髓，将PFNA_Ⅱ主钉推人股骨髓腔内。如插入困难，可切开复位并穿钉，调整前倾角及颈干角130～135°，向股骨颈内钻人导针，透视见导针位于股骨颈内并靠近股骨距，测量导针长度并选择合适PFNAⅡ螺旋刀片，沿导针锤人PFNAⅡ螺旋刀片至头下5～10 mm，拧紧并锁定螺旋刀片。透视后，锁定远端2枚锁钉，旋入主钉尾帽，切口留置引流。

1.3术后处理 术后积极预防各个系统并发症的发生，术后1d给予抗凝治疗，预防深静脉栓塞。术后第2d床上行下肢活动并逐渐加大活动范围及力度，术后4～12w在步行器的辅助下下床活动，后视复诊情况进一步指导功能锻炼。嘱患者每3月复诊。

1.4统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，所有平均数的描述均采用均数±标准差。

2结果

所有患者手术成功，无麻醉意外以及术中并发症，2例麻醉后出现体位性低血压，纠正后继续手术。手术时间为35～105 min，平均为（68.38±27.00） min。术中出血量为150～500 mL，平均为（305.00±95.70） mL；有4例患者术中输血，输血量均为2U。12例均完成了12～24月的随访，平均随访时间为（18.63±4.76）月。术后3例患者出现股部轻微疼痛，疼痛程度无需止痛药控制，X线片未发现异常。12例骨折均无感染、深静脉血栓等并发症。12例骨折均愈合，无退钉及断钉现象，无延迟愈合及骨不连，术后无髋内翻、无畸形等并发症。最后一次随诊髋关节功能Sanders评分：优11例，良1例。

3讨论

治疗老年人转子间骨折的方法有很多[2-4]，但是治疗效果不尽如人意，主要因为老年人伴随疾病多、骨质疏松较严重以及骨折不稳定，这些都增加了手术的困难，同时也增加了术后并发症的发生。研究表明对于不稳定转子间骨折内固定治疗的失败率在10%～30%[5]，并且对不稳定转子间骨折的患者，大多数医生会延迟患者下地活动时间，长时间卧床同时也会增加患者并发症的发生率，尤其是老年人，并发症的发生率会更高。

股骨转子间骨折内固定方法有多种，老年人股骨转子间骨折内固定选择依据骨质疏松严重程度，骨折类型，内侧皮质完整程度，各种内固定材料生物力学特点，及患者一般情况、手术损伤和出血情况决定。同时注意股骨中上段的弧度、股骨外侧骨皮质有无骨折及缺损、髓腔大小等。以髓内固定优先使用（以PFN为代表），慎重使用钉板系统（以DHS为代表）；DHS较适合用于稳定性骨折，而PFN适用于粉碎的不稳定性骨折。PFN治疗股骨转子周围骨折具有良好疗效[6，7]，但在临床使用中PFN近端2枚螺钉距离是固定的，即使股骨颈螺钉紧贴股骨距下方，但仍有可能锁在股骨颈外。 PNA_Ⅱ又称股骨近端防旋髓内钉，近端锁钉只需锤人1枚，故PFNA_Ⅱ操作简单，手术时间短，术中出血少，手术风险低，尤其是对老年患者，提高了术中术后的安全性。其次，透视时间的减少，更好的保护了医护人员和患者安全。同时PFNAⅡ的螺旋刀片锤人患者股骨颈内，可很好的添压骨质从而获得很好的锚合力，不易松动退出，减少术后退钉率，更适用于骨质疏松的老年患者[8]。加长PFNAⅡ解剖形设计，与股骨生理弧度相似，更符合生物力学，结合近端螺旋刀片的抗旋转稳定性，可以防止旋转移位及髋内翻畸形。弹性尖端和凹槽设计更便于插入，远端一般无需扩髓，可避免因扩髓导致的股骨内侧皮质骨折[9]。同时可避免远端局部应力集中，减少远侧钉尾周围骨拆。

对于老年患者，手术治疗更应选择闭合复位并力求解剖复位，围手术期无严重并发症，早期下床活动，尽早恢复老年患者的正常生理状态是手术最终目的。要达到这一目的，术中良好的复位是的关键。若术中复位困难，为避免手术时间太长，增加并发症的风险，可将颈干角固定在比正常颈干角略大，这样即可缩短手术时间，减少并发症的发生，又可增强稳定性并预防髋内翻。本组2例患者因骨折粉碎解剖复位困难，用此方法术后髋关节功能良好，行走无明显影响，术中也无严重并发症发生。闭合复位穿钉，如插入困难或骨折不稳定，可有限切开复位并局部取植骨。本组病例因内侧皮质粉碎，复位后不稳定，邻近取前侧碎骨快置于内侧，做结构支撑后获得稳定。PFNA_Ⅱ静态和动态锁定孔可视情况锁定，骨折稳定情况下，可一期行动力化，避免老年患者再次手术，增加风险。本组患者一期动力化4例，术后骨折愈合良好。严重的骨质疏松患者，完全负重时间应适当延长，术后3个月视复查X线片、肌力、关节功能情况指导功能锻炼，我们通常会给予助行器辅助行走，直到骨折有愈合征象后进行负重练习。

对于股骨转子间骨折后人工关节置换的报道较多[10]，我们也曾做过尝试，但病例有限，未进行对比分析。

总之，加长PFNAⅡ治疗老年Ⅲ型股骨转子间骨折具有手术时间短、操作简单、损伤小、出血少、固定牢靠、骨折术后并发症少、可早期功能锻炼等优点，是一种较好的方法。值得临床推广。

参考文献：

[1]曹磊，纪方.股骨粗隆间骨折治疗方法进展[J].中国矫形外科杂志，2008，16（4）：276-278.

[2]LEE YK，HA YC，CHANG BK，et al.Cementless Bipolar hemiarthroplasty using a hydroxyapatite-coated long stem for osteoporotic unstable intertrochanteric fractures[J].J Arthroplasty，2011，26（4）：626-632.

[3]强辉，王坤正，张晨，等.动力髋部螺钉和股骨近端髓内钉与人工股骨头置换术治疗老年股骨转子间不稳定型骨折的疗效分析[J/OL].中华关节外科杂志：电子版，2009，3（1）：21-24.

[4]崔金雷.老年股骨转子间骨折不同手术方法的疗效比较[J].郑州大学学报：医学版，2011， 46（4）：624-626.

[5]GRIMSRUD C， MONZON RJ， RICHMAN J，et al. Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures[J].J Arthroplasty， 2005，20（3） ：337-343.

[6]卢华定，萘道章，王昆，等.股骨近端髓内钉在股骨转子周围骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（4）：246-248.

[7]孙林，王满宜.股骨重建髓内钉治疗股骨粗隆下粉碎性骨折[J].创伤骨科论坛，2001，17（4）：216-218.

[8]PFNA. Leading the way to optimal stability： Synthes.Original instruments and implants of the Association for the Study of Internal Fixation. AO/ASIF[J].StratecMedical，2004：1-44.

[9]Hwang JH， Oh JK， Han SH， et al.Mismatch between PFNA and medullary canal causing difficulty innailing of the pertrochanteric fractures[J].Arch OrthopTrauma Surg，2008，128（12）： 1443-1446.

[10]张一，韩伟，李波，等.骨水泥型人工关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折27例[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（4）：661-664.编辑/孙杰