锁骨骨折、肩锁关节脱位合并同侧肩甲颈骨折的治疗

吴邦耀　谢杨　张鑫宏　李长军　周续祥

锁骨骨折或肩锁关节脱位合并同侧肩胛颈骨折通常被称作浮肩损伤（flotaing shoulder injury，FSI），此种损伤造成肩关节上部悬吊复合体（superior shoulder suspensory complex，SSSC）双重结构破坏，是临床上较少见的一种高能量损伤，以往对此类损伤报道较少，在诊断与治疗上尚有争议[1-3]。近年来，随着社会的发展和交通事业的发达，人们活动的频度和广度日益增加，该类损伤有明显增加的趋势。我科自2003年3月～2014年5月收治23例浮肩损伤并行手术治疗的患者，现将其临床资料总结报告如下，并探讨其手术治疗策略和预防方法。

1资料与方法

1.1 一般资料 本组23例，男性18例，女性5例，年龄18～62岁，平均（27±2）岁。致伤原因：交通事故伤11例，高处坠落伤5例，重物砸伤3例，直接暴力击打伤3例，摔伤1例。所有23例患者在术前均行前后位X线检查和螺旋CT三维重建。损伤类型：肩胛颈骨折合并锁骨中段骨折14例，合并锁骨远端骨折6例，合并肩锁关节脱位3例；其中肩胛颈骨折又合并有肩胛冈骨折的8例，合并体部骨折4例，合并肩胛盂骨折3例。合并伤主要包括：血气胸9例，肺挫裂伤6例，肋骨多发性骨折9例，颅脑损伤3例，腋神经和肩胛上神经损伤各1例。

1.2方法 首先处理危及生命的合并损伤，待患者全身情况稳定后，尽早对浮肩损伤进行手术治疗。本组手术时间为伤后3～17d，平均8d。其中伤后1w内手术者5例，1～2w8例，2w以上3例。手术均采用气管内插管全身麻醉，体位为可变式侧卧位。患者健侧卧位，先将体位向后旋转，变为侧仰卧位，锁骨中段骨折行切开复位重建钢板内固定术，锁骨远端骨折或肩锁关节脱位行切开复位锁骨钩钢板内固定术。然后再将患者向前旋转，变为半俯卧位，行肩胛骨（颈部、体部、肩胛冈及肩胛盂）骨折切开复位重建钢板内固定术。肩胛颈骨折合并有体部及肩胛冈部骨折的手术采用传统的Judet后方入路：切口起于肩峰后缘，沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘弧形至肩胛下角，直视下切断并向外翻转三角肌后部纤维，显露冈下肌和小圆肌间隙，采用钝性分离原则，从外向内注意保护三边孔，四边孔内神经、血管，显露肩胛骨体部外缘、肩胛颈及盂缘后方骨折。对复杂的肩胛颈及盂部后缘骨折则在距肱骨大结节止点1cm处离断冈下肌，将冈下肌翻向内侧，同时横行切开关节囊，缝线做好标记，将关节囊牵开，可充分暴露肩胛颈部及肩胛盂。从肩胛骨内缘和体部骨膜下剥离冈下肌亦可充分显露肩胛体部时。此外，对于单纯肩胛颈骨折或合并肩胛骨外缘骨折者，也可选用由肩峰直接向下到肩胛下角的弧形或直切口[4]。对术前有神经症状的2例行探查发现均为骨折卡压所致，予以松解。骨折尽可能解剖复位，如复位后断端不稳定，复位难以维持，可应用克氏针临时固定，然后再选用解剖钢板或重建钢板牢固固定。术中用C臂透视，骨折复位固定满意后关闭切口（图1，图2）。

1.3术后处理 术后予以常规抗生素治疗1w，患侧予以三角巾或前臂吊带固定2～3w后开始做摆臂锻炼，随后增加运动范围，4w后逐渐增加辅助锻炼，术后6～8w开始主动锻炼。术后定期复查摄片，根据复查情况决定是否开始上肢负重。

2结果

23例患者有20例获得随访，随访时间6～48个月，平均16.2个月。随访结果根据X片、CT和临床检查确定。所有病例骨折均获得临床愈合，合并的肩胛上神经及腋神经损伤症状亦在手术后经营养神经及理疗等对症治疗后约在6个月左右完全恢复。根据Rowe[5]评价标准评估肩关节功能，按关节活动范围、疼痛程度及局部肌力来确定疗效，其中优11例（68.75%），良3例（18.75%），可2例（6.25%），差2例（6.25%）。术后主要并发症包括：肩关节创伤性关节炎2例，肩关节不稳1例，肩关节外展受限、肌力减弱1例，无钢板螺钉松动、断裂、复位丢失、骨延迟愈合或不愈合、伤口感染、再骨折以及医源性神经、血管损伤等并发症发生。

3讨论

3.1浮肩损伤概念的演变 浮肩损伤的概念最早于1992年由瑞士的Herscovici[1]提出，其后经历了不断的拓展和更新，从当初的单纯的锁骨、肩胛颈骨折到必须合并有肱骨上端骨折[6]，从Goss[7]提出的SSSC两部分同时断裂到Williams[3]提出的必须合并有喙突肩韧带和肩锁关节损伤情况下才可形成浮肩损伤。目前，比较普遍接受的概念是：肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位。

3.2浮肩损伤的机制 肩甲颈是肩胛骨的薄弱之处，当外力作用导致肩胛颈骨折后肩胛盂与肩胛体部分离，此时如果再合并锁骨骨折，那么锁骨失去了对肩胛骨悬吊作用，肩胛盂以及其关联的上肢与躯干分离，盂肱关节由于失去相应的悬吊和支撑便处于游离状态，形成漂浮肩。漂浮肩一旦形成，由于肩部肌肉不同方向力量作用和患肢重量形成不同力臂，多维力量可造成肩胛颈骨折远端向前内下一位。这种三维方向移位，可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和力矩结构发生改变，肩关节动力平衡紊乱，肩袖失去外展作用，导致肩关节外展无力，肩峰下疼痛及"下垂肩"[8，9]。同时FSI可使肩胛盂倾斜、后张角度改变而导致肩关节不稳定，甚至前脱位并继发创伤性关节炎，并引起骨折畸形愈合、肩峰撞击症、关节退行性变、肌疲劳及神经血管损伤等一系列症候群[10，11]。

3.3浮肩损伤的临床特点及初步评估 肩胛骨的解剖特点决定了浮肩损伤多为高能量损伤。由于肩胛骨被其表面的岗上肌、岗下肌、以及大、小圆肌等肌肉包绕形成较为厚实的保护肉垫，且肩胛骨边缘部分明显增厚，加之其在胸壁上活动度甚大，受伤后发生移位，可极大吸收外力所传道的能量，从而缓冲了暴力强度。因此，FSI多为强大的暴力，同时这也是其往往导致严重软组织损伤及其他伴发伤的原因。其临床特点包括[14]：①高能量损伤；②骨折明显移位且极不稳定；③易有血管、神经并发症；④多发伤；⑤治疗难度大，效果不理想；⑥关节功能康复困难；⑦易漏诊、误诊。对FSI患者进行初步临床评估时，应考虑可能伴有胸腹和神经血管损伤，全面检查纵膈和胸部情况，判断是否存在肺挫伤、气象、肩胸关节分离、肋骨骨折等，尽早发现并处理伴发伤。诊断单纯FSI应慎重，一旦漏诊伴发伤，可能会危及生命或肢体存活。在损伤初期进行救治时，要首先从意识状态和Glasgow昏迷指数的评估着手，重视损伤机制的探寻，并常规进行充分的高级创伤生命支持（ATLS）测评。影像学检查是确定肩部创伤治疗方案的重要依据。为了获得肩胛颈骨折的移位程度和盂极角（glenopolar angle，GPA）获得成角畸形度数，以及判断关节盂骨折特点，一般要求行X线片与CT，因两者各有优势，互为补充，要联合运用，充分分析骨折类型，为制定治疗方案提供准确依据。

3.4浮肩损伤的治疗策略 浮肩损伤一直以来都有保守治疗和手术治疗的争论，从现有报道看，无论是保守还是手术治疗均取得了良好的疗效。目前，学者普遍认为稳定型浮肩损伤多采用保守治疗，而不稳定型浮肩损伤多采用手术治疗。本组资料可见，浮肩损伤的患者以青壮年居多（本组平均年龄27岁左右），患者大多都有早日康复重回工作岗位的要求，同时患者年轻，活动欲望强烈，对保守治疗的依从性较差，而手术治疗可早期进行功能锻炼，防止出现冻结肩和肩关节不稳，因此为了最大限度的恢复患者关节功能，我们对此类伤员均采取了手术治疗。在手术策略上，我们采用可变式侧卧位双固定，即先侧仰卧位用重建钢板或锁骨钩钢板固定锁骨骨折或肩锁关节脱位；再往前翻转变为侧俯卧位行肩胛骨骨折的固定，在肩胛骨骨折手术入路上我们选择了改良的Judet入路，即根据术前三维CT仔细分析骨折部位和类型，有针对性的选择相应的入路，这样既达到手术效果又减少了切口疤痕和创伤。

参考文献：

[1]Herscovici D Jr， Fiennes AG， Allgower M， et al. The floating shoulder： ipsilateral clavicle and scapular neck fractures[J]. Bont Joint Surg Br， 1992， 74（3）：362-364.

[2]Egol KA， Connor PM， Karunakar MA， et al. The floating shoulder： clinical and functional results[J]. Bone Joint Surg Am， 2001，83（8）：1188-1194.

[3]Williams GR Jr， Naranja J， Klimkiewicz J， et al. The floating shoulder： a biomechanical basis for classification and management[J].Bone Joint Surg Am， 2001，83（8）：1182 -1187.

[4]周东生，李连欣，王鲁博，等.改良Judet手术入路治疗复杂肩胛骨骨折[J].中华外科杂志， 2006，44（24）：1686-1688.

[5]Rowe Cr.Evaluation of the shoulder[M].1st ed.New York：Churchill Livingstone，1988：631-637.

[6]Kumar VP，Satku K.Fracture of clavicle and scapular neck[J].Bone Joint Surg Br，1993，75（7）：99-106.

[7]Goss TP.Double disrutions of the superior shoulder suspensory complex[J]. Orthop trauma，1993，7（2）：99-106.

[8]Kostler W，Strohm PC，Hauschild O，et al.Complex injuries of the shoulder-floating shoulder[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2006，73（4）：264-267.

[9]任学通，刘保健，张华，等.浮肩损伤[J].实用骨科杂志，2007，13（3）：150-152.

[10]Lable L，Platz A，Weishaupt D，et al.Clincal and function results after floating shoulder injuries[J].Trauma，2004，57（3）：595-602.

[11]Owens BD，Goss TP.The floating shoulder[J].Bone Joint Surg Br，2006，88（11）：1410-1424.

[12]安洪.肩部损伤的几个问题[J].中华创伤杂志，2006，22（3）：161-163.

编辑/孙杰