腹腔镜下腹膜代阴道成形术的手术配合

刘 冬

刘冬:女，本科，主管护师

先天性无阴道又称MRKH 综合征，是副中肾管未发育或副中肾管尾端发育停滞而未向下延伸所致的一种先天性发育缺陷。患者多表现为无月经来潮，无阴道、无子宫或有始基子宫，卵巢一般发育正常。该疾病患者无生育能力，针对其治疗的主要目的是建立人工阴道解决婚后性生活，提高生活质量［1］。阴道成形术术式种类繁多，各有利弊。但随着阴道成形术各种术式的经验积累和对新阴道功能评价的深入，阴道成形术式向着简单化、微创化和利用自身材料的方向发展，以使对患者的损伤降到最低程度，并使新阴道的功能尽量接近生理状态［2］。我院于2008年10月～2013年12月开展腹腔镜下腹膜代阴道成形术20 例，取得良好效果，现将手术护理配合体会报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者20 例，年龄19～36 岁。已婚2例，未婚18 例。就诊主诉“无月经来潮”，经检查后诊断为先天性阴道缺失伴子宫缺如11 例，先天性无阴道始基子宫8例，无子宫无阴道左附件左肾缺如1 例。20 例患者染色体检测均为46，XX，性激素水平均在正常范围内。

1．2 手术方法 20 例患者均在气管插管全麻腹腔镜下行腹膜代阴道成形术。腹腔镜探查:在脐孔上缘横切口1 cm，穿刺置入腹腔镜形成气腹，在双髂前上棘内侧5 cm 处，左切口1 cm，右切口0．5 cm，穿刺置入器械，探查盆腔。阴道造穴:于阴道凹陷顶端向尿道膀胱直肠间隙内注入1∶1000 肾上腺素液形成液压分离，在处女膜处做“×”切口，钝性分离尿道膀胱直肠间隙，达盆底腹膜，完成人工阴道穴道。阴道成形:腹腔镜下用导杆在横峭前下推盆底腹膜向四周分离，并切开前后腹膜，扩大腹膜切口，达可容4 指，将盆底腹膜边缘与外阴口切缘相对间断缝合，探阴道容3 指，放置自制模具;腹腔镜下连续缝合关闭盆底腹膜，荷包缝合形成阴道侧穹窿，术毕。

2 护 理

2．1 术前访视 针对本组疾病的特殊性，护士需要做好人性化的术前访视，及患者的心理护理。患者因生理缺陷，均存在不同程度的心理障碍，有自卑羞怯、担忧抑郁心理，又因担心手术成败及对日后生活、婚姻的影响而产生焦虑、恐惧心理［3］。手术前1 d 访视患者，让患者了解手术的目的、方法、腔镜手术的优点，主动与患者沟通，做好心理疏导，使患者以良好的心态接受手术。同时做好保护性医疗，尊重患者的隐私权。

2．2 特殊设备与手术器械的准备 采用德国Stors 电视腹腔镜系统、气腹机、腹腔镜冲洗系统、超声刀、负压吸引器等。内窥镜器械包括分离钳、有齿爪钳、镜头、套管针、冲洗头、剪刀、双极电凝、腹膜导引棒、超声刀。CO2充足备用。准备阴道手术器械、腹腔镜手术普通器械包、敷料包、各种缝线、腿架、肩托及1∶1000肾上腺素液等并查看各种物品的有效期。自制模具，用数块纱布卷成大小、硬度、粗细合适的软模具放入2 层避孕套内消毒待用。因腹腔镜设备体积较大，而本手术从腹部和阴道2 个部位进行，因此须注意其整体布局和摆放，既要有利于操作，保证术者清晰观察到屏幕，又要确保充分的活动空间，为手术提供方便。一般将腹腔镜设备置于床尾，高频电刀、超声刀置于患者左侧，腹部器械台置于患者右侧，阴道器械台置于患者左下侧。

2．3 巡回护士的配合 手术当日，巡回护士再次检查各项准备工作是否完成，仪器设备连接备用。患者进入手术间后，巡回护士主动、热情接待，严格落实三方核查制度，防止医疗事故的发生，即巡回护士、麻醉师、手术医师根据手术通知单及腕带内容认真查对患者科室、姓名、床号、手术名称、手术部位、术前禁食、禁饮等情况，逐一在确认表格中签字确认。于患者左上肢建立静脉通道，注意保暖。协助麻醉师进行气管插管，麻醉完成后置患者于截石位，根据患者仰卧屈髋高度将托腿架固定于手术台上，托腿架置于小腿肌肉丰厚处，使膝关节与腹部近似于水平，髋关节外展，两腿间夹角100°～110°，臀部超出手术台10 cm;在患者肩部放2 个肩托固定，防止患者调体位时向头方向下滑，双上肢平放于身体两侧固定好，并避免与床缘金属接触;支架及肩托内均放置适中海绵垫，保证患者舒适防止体位并发症;将负极板贴于脂肪、肌肉较丰满的大腿外侧;身体各部位不能与金属接触，防止意外击伤。依次打开摄像系统、冷光源、气腹机、超声刀等并调节好参数，放置好踏板位置。密切观察患者生命体征变化，皮肤色泽、尿量、仪器工作是否正常，根据医师需要调节气腹压力及流速。备好消毒避孕套备用，及时补充术中用物。

2．4 器械护士配合 器械护士熟练掌握腹腔镜手术的常规程序和步骤，保证整个过程严格执行无菌操作和查对制度。与巡回护士共同清点好台上所有器械、敷料、缝针等，并检查其完整性。协助术者消毒铺单，安置好腹腔镜管道、冷光源，超声刀、电凝线、冲洗装置，依次将11 号手术刀、两把布巾钳、气腹针、套管针递于术者。建立气腹后置患者于头低脚高截石位。探查盆腔，递无损伤分离钳、血管钳、超声刀，分别分离膀胱腹膜反折及后腹膜，转为阴道操作，将气腹机和冷光源关闭。阴道造穴时恢复正常膀胱结石位，准备阴道手术器械、分离剪刀，10 ml 注射器抽取1∶1000 的肾上腺素液。阴道成形时腹腔镜下传递腹膜导引棒下推盆底腹膜向四周分离，并切开前后腹膜，递胖圆针4 号丝线缝合做牵引，放置自制模具，保留导尿管。腹腔镜下递0 号可吸收缝线连续缝合关闭盆底腹膜，两侧递7 号丝线荷包缝合形成阴道侧穹窿。器械护士应注意腹部手术器械与阴道手术器械分别放置，严格区分，不得混用。阴道手术完成后协助手术医师更换手术衣及无菌手套。备好0．5%的碘伏纱布以便术者随时要求擦拭镜头，保证视野清晰;及时清除双极电凝和超声刀头的血痂，手术器械轻拿轻放。关闭盆底腹膜和腹壁切口缝合前后与巡回护士共同清点台上所有器械、敷料、缝针等，并检查其完整性。

2．5 术后处理 手术结束后，巡回护士将患者置于平卧体位，先将一侧腿放平，2～3 min 后再放平另一侧，防止发生一过性的血压下降和心律紊乱［4］。协助麻醉医师拔除气管插管。待患者清醒后与麻醉师一同送患者入麻醉恢复室。器械护士及时整理腹腔镜器械，由专人进行清洗、保养、消毒灭菌备用。注意避免腔镜器械的碰撞，导光纤维要避免打折、扭曲。

3 结 果

20 例患者手术均获得成功，手术平均时间(61．40 ±11．15)min，术中出血量(63．35 ±12．47)ml。术后1 d 下床活动，术后7 d 取出阴道内模具，阴道深10 cm 以上，宽2～3 cm。术后回访2～18 个月，腹膜形成的阴道壁光滑、湿润、柔软、有弹性，与正常阴道黏膜相似，分泌物无异味;患者情绪稳定心态乐观，性生活满意。

4 小 结

腹膜具有吸收、分泌、防御功能，且愈合力强，接触面光滑，是用于重建阴道较理想的覆盖物［5］。腹腔镜手术创伤小，腹壁切口美观，并发症少，恢复快。因此，腹腔镜下腹膜代阴道成形术是先天性无阴道患者的理想手术方式。护士需术前详细了解手术方式，与手术有关的解剖知识及主要手术步骤，准备好特殊手术用物。针对这类疾病的特殊性，巡回护士需要做好人性化的术前访视，做好患者的心理护理，减轻患者婚后的心理负担，增加性角色意识和自尊心，提高生活质量。术中密切观察手术进展，掌握器械的名称、用途，主动配合，密切观察病情，并做好及时处理，保证手术的顺利完成。

［1］苏 洋，吴硕东，孔 静，等．腹腔镜手术治疗先天性无阴道的临床应用及体会［J］．中国内镜杂志，2009，15(2):123 -125．

［2］黄向华．先天性无阴道的手术治疗［J］．实用妇产科杂志，2009，25(9):516 -518．

［3］肖翠玲．腹腔镜下腹膜代阴道成形术围手术期护理［J］．医学信息，2011，24(1):418 -419．

［4］黄琴芳，滕艳芬，谢竹香．腹腔镜下腹膜代阴道成形术的手术配合［J］．护士进修杂志，2011，26(13):1226 -1227．

［5］侯保萍．腹腔镜下腹膜阴道成形术的临床分析［J］．医药论坛杂志，2009，30(4):69．