肿瘤患者PICC置管后并发静脉血栓成功保留导管的护理①

刘清杰，刘清华，宋朝晖，徐宗云

(1.黑龙江省山河屯林业局职工医院 急诊科，黑龙江 山河屯 150232；2.佳木斯大学附属第一医院 胸心外科，黑龙江 佳木斯 154003)

肿瘤患者PICC置管后并发静脉血栓成功保留导管的护理①

刘清杰1，刘清华2，宋朝晖2，徐宗云2

(1.黑龙江省山河屯林业局职工医院 急诊科，黑龙江 山河屯 150232；2.佳木斯大学附属第一医院 胸心外科，黑龙江 佳木斯 154003)

总结肿瘤患者PICC置管后并发静脉血栓成功保留导管的护理。主要内容包括密切观察病情变化及时发现静脉血栓的发生，严密监测生命体征，进行药物及物理治疗，制定有效的护理方案，采取有针对性的护理措施，最终保留住导管且功能正常。

保留PICC导管；静脉血栓；护理

PICC导管是肿瘤患者化疗的重要途径，可避免反复穿刺给患者带来的痛苦，同时化疗药物的刺激性强，导致血管内膜损伤及药液外渗，使皮下组织坏死[1]等，因此，临床多采用PICC导管进行化疗。PICC是指经外周静脉穿刺并置入的中心静脉导管，导管末端位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处[2]。静脉血栓是PICC置管后最严重的并发症，可诱发肺栓塞，重者危及生命[3]。我院自2010-01～2014-01共收治4例在PICC置管后发生静脉血栓的肿瘤患者。据美国胸科医生协会的实践指南[4]指出：导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用PICC导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管。我们通过对患者及导管功能评估，导管功能良好；患者及家属强烈要求保留导管；患者外周静脉条件极差；需要反复化疗，可见，保留PICC导管对患者至关重要。因此，决定保留导管，经过积极治疗和有针对性的护理，成功保留住PICC导管，为患者下一步化疗提高了便利条件。

1 一般资料

我院自2010-01～2014-01共收治4例上述患者，男3例，女1例，年龄28～74岁，平均(42.50±12.81)岁。疾病种类：肺癌1例，直肠癌1例，乳腺癌1例，胃癌1例。分别在入院1～3d内遵医嘱行PICC置管，术中顺利，X线摄片提示导管位置正确，在置管前评估患者臂围、疼痛情况、穿刺部位皮肤温度及皮肤颜色，做好记录。本组患者在置管后7～10d分别出现不同程度穿刺部位疼痛、皮肤发红、皮温升高、臂围增粗等症状，行彩色多普勒血管超声检查证实，穿刺侧肢体有静脉血栓形成。

2 治疗

采取抗凝治疗，应用肝素钠静脉注射、血栓通静脉输液、口服华法林钠，同时应用中药外敷和紫外线治疗仪照射等物理疗法。

3 护理

3.1 观察病情

严密监测生命体征，观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀甚至休克等肺栓塞症状[5]，若有以上症状立即通知医生及时处理。

3.2 静脉血栓的护理

3.2.1 抗凝的护理：注意观察有无皮肤出血，注射部位是否有瘀点瘀斑，有无其他脏器出血和血栓脱落症状。

3.2.2 血栓侧肢体的护理：每日责任护士协助患者取健侧卧位，紫外线治疗仪照射，如意金黄散外敷，具体方法如下：抬高患侧肢体高于心脏水平20～30cm为宜，协助患者做患肢松拳、握拳动作，以利于静脉回流，避免一切增高静脉压的因素，如咳嗽、深呼吸、用力排便等，以避免造成栓子脱离；测量臂围、评估皮温及皮肤颜色、搏动情况、疼痛情况，防止肢体坏死，做好记录，与置管前比较；患侧肢体禁止输液、量血压、按摩及热敷；紫外线治疗仪照射，采用ZYY-9型紫外线治疗仪辐射光谱峰值在253～254nm，短波紫外线穿透力约为2mm，主要作用于皮肤最表层，故治疗浅表性静脉炎效果较好，具有消炎、镇痛和加速组织再生作用[6]。照射方法为清洗患肢皮肤，将紫外线治疗仪接通电源预热，调到合适位置，照射时间为20～40min，以后每日递增5min，照射距离为5cm，照射时观察穿刺点周围皮肤，出现微红斑属正常现象，红斑过强时暂停照射，照射时护士和患者佩戴防护镜，以保护角膜，3～5d为一疗程；给如意金黄散外敷，1次/12h，中医认为静脉血栓是由于热、淤、毒、痰互结，阻于脉络所致，如意金黄散具有消肿止痛、清热除湿、散瘀化痰等作用[7]，调配方法：将如意金黄散放入干净容器中，用凉茶叶水倒入后搅拌，稀稠度以挑起后药物缓慢滴下为宜，外敷方法是晨起照射后外敷、睡前清洗局部，静置30min后外敷，外敷范围上至患侧腋窝、下至无菌敷贴边缘、两边至臂缘，均匀涂抹，除外PICC敷料覆盖部分，涂抹后用透明膜包裹，起到保湿作用，每次外敷30min，定时PICC穿刺部位换药。

3.3 健康指导

PICC置管后的健康指导很重要，置管初期嘱患者正确活动，如置管侧松拳、握拳、举手动作，日常生活可正常活动，避免置管侧肢体过度屈伸、外展、旋转，减少导管随肢体运动而增加血管内壁机械性刺激[8]，减少导致静脉压升高的活动，如咳嗽、频繁呕吐、用力排便等，预防血栓脱落，如果置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉及时报告进行处理。

3.4 心理护理

责任护士为患者讲解PICC置管的安全性、注意事项、可能出现的不适、静脉血栓发生的原因、过程及抗凝治疗的必要性，使患者和家属对治疗及护理过程心中有数，避免盲目恐惧，减轻患者思想负担，以积极的心态配合治疗与护理。

3.5 饮食护理

嘱患者多饮水以增加血液流速，降低血液黏稠度，多食高蛋白、高维生素、易消化、低脂饮食，如豆制品、蔬菜等，忌辛辣油腻食物，多食水果，保持大便通畅，以免发生栓子脱离。

4 体会

本组患者回顾性原因分析显示，PICC导管对静脉产生机械性刺激，引起局部内膜反应性炎症，诱发血栓形成[9]。 肿瘤患者由于肿瘤细胞可直接活化凝血系统或通过与机体细胞相互作用而产生凝血因子，还可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞，使血液处于高凝状态，促进血栓形成[10]。 由于本组患者需要反复化疗，外周血管条件极差，导管功能良好，而且患者本人及家属强烈要求保留导管，而我们缺少保留PICC导管的经验，因此查阅大量文献，文献[4]为我们提供了理论依据。经过密切观察，及时发现病情变化，及时采取有针对性的护理措施，同时感谢患者的积极配合和责任护士的精心护理，使患者获得安全感，使得本组患者在血栓发生后15～26d，与置管前比较，臂围、皮温、皮肤颜色均恢复正常，疼痛消失，彩超提示血栓机化，患者无不适主诉，导管功能正常，最终成功保留住导管，无其他并发症发生，减轻患者精神与经济负担，提高生活质量，为患者后期的化疗提供有利条件。

[1]刁永书，李虹，徐辉琼，等.肿瘤患者PICC致静脉血栓的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志，2005,21(6)：4

[2]乔爱珍，苏迅.外周中心静脉导管技术与管理[M].北京：人民军医出版社，2010,1

[3]郝瑾祎，唐婷，倪冬敏，等.1例肿瘤患者PICC置管感染并发肺栓塞的原因分析及护理[J].实用临床医药杂志，2013,17(22):212-213

[4]AnneV,LaR,AaronB,etal.Pulmonaryarterialhypertension:evaluationandmanagement[J].SouthemMedicalJournal,2007,100(4):393-399

[5]高玲.循证护理在防止PICC致肢体肿胀的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2009,15(19):73

[6]刘景铃.紫外线治疗仪早期照射预防PICC致机械性静脉炎28例效果观察[J].齐鲁护理杂志，2008,14(23)：112

[7]季传婷，袭武.咯血的中医药疗法[J].甘肃中医，2007,20(7)：16-17

[8]李红，赵亚丽，许婷，等.PICC门诊带管患者维护技术规范管理研究[J].西北国防医学杂志，2013,34(1)：93-94

[9]于继云，张军，刘明珠.PICC置管术引起静脉血栓的诊断与处理[J].中国实验诊断学，2008,12(7)：883

[10]程艳.恶性肿瘤与血栓形成[J]. 临床肿瘤学杂志，2010,15(4)：376

刘清杰(1968～)女，吉林舒兰人，大专，主管护师。

刘清华(1966～)女，吉林舒兰人，本科，副主任护师。E-mail：hua15694548731@163.com。

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2014-09-20)