胃息肉的临床病理特点、发病机制与诊治的研究进展

杨 振 张呈艳 吴战军

胃息肉指胃黏膜上皮发生的局限性病变，向胃腔内突出隆起。有学者依据组织病理学特征将其分为增生性息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉、胃底腺息肉及错构瘤性息肉。其发生于胃窦、胃体、胃底、贲门、胃角等部位，以胃窦部最多。临床表现缺乏特异性，主要表现为上腹疼痛、腹胀、反酸、烧心等，随着电子胃镜在临床上的广泛应用，胃息肉的检出率逐年升高，恶变率也逐渐升高，严重威胁着人们的身体健康。胃息肉被认为是癌前病变，尤其是增生性息肉和腺瘤性息肉。因此，及时发现、积极治疗胃息肉对于降低胃癌的发病率有重要的临床意义。本文对近年来有关胃息肉的临床病理特点、发病机制及诊治情况的研究进展作一综述。

1 胃息肉的流行病学特点

近年来有文献报道，胃息肉的检出率为1.1%～6.49%［1］，随着年龄增大，发病率升高，女性多于男性（1.7～2.5∶1）［2］，恶变率为0.4%，增生性息肉占首位，其次为炎性息肉、腺瘤性息肉，其发生与慢性胃炎、幽门螺杆菌（Hp）感染、质子泵抑制剂（PPI）的应用等密切相关［3］，尤其是腺瘤性息肉被视为癌前病变，其或与胃癌并存，备受临床重视。

胃镜下胃息肉呈球形、半球形、卵圆形、丘形或手指状突起，表面光滑，颜色与周围黏膜相同，伴糜烂或充血者颜色发红、暗淡或呈草莓样。以胃窦部多见，其次为贲门及胃体部，单发多见。贺德志等［4］研究报道，胃息肉主要集中于胃窦部（77.5%），单发者为90.4%，多数息肉有蒂及亚蒂，表面光滑、无充血、糜烂、分叶等。

2 胃息肉的病因及发病机制

胃息肉的具体病因及发病机制尚不明确，但大量研究表明胃息肉的发生与Hp感染、长期应用PPI、胆汁反流、基因遗传环境及其他因素（吸烟、饮食习惯等）存在一定相关性。

2.1 Hp感染与胃息肉

胃息肉的发生是由胃黏膜在长期慢性炎性反应的刺激下，胃上皮细胞的过度再生造成的。胃炎发生常见于Hp感染，Hp刺激胃黏膜引起胃上皮细胞释放C－X－C家族趋化因子，如生长调节性癌基因－α（GROα）和白细胞介素－8（IL－8）均可刺激胃上皮细胞和胃小凹上皮细胞分裂和增生，使胃黏膜增厚；另外，Hp感染同时刺激胃泌素分泌，而胃泌素过多的分泌对细胞的增生也起一定的促进作用，在增生过程中同时出现抑癌基因和（或）癌基因的异常表达，上皮增生发起后首先侵入到黏膜固有层，然后向上生长，形成息肉。胃上皮细胞在有Hp感染的情况下生长速度加快，而根除Hp后其生长速度可恢复正常，抗Hp治疗能有效抑制息肉生长，并能预防其电切治疗后的复发。近年来，在欧美国家中增生性息肉由原来占总息肉类型的70%下降至20%，提示与Hp感染率下降有关［5］；也有文献报道根除Hp后有80%的增生性息肉可以消退，且随访1年的复发率较低，而未根除Hp治疗者有一定的复发率，再次表明这两种息肉的发生与Hp感染有关［6］；另外，中国的共识意见也将增生性胃息肉列入根除Hp的适应证［7］。以上研究表明Hp感染是息肉形成过程中的重要因素。虽然有研究表明Hp感染并不是胃息肉发生的唯一危险因素［8］，但积极根除Hp对于胃息肉的治疗、预防胃癌的发生还是具有重要的临床意义。

2.2 PPI与胃息肉

胃息肉的发生也见于反流性食管炎或功能性消化不良者，其发生与长期应用强胃酸作用的PPI密切相关［9］，PPI致使 H＋、K＋－ATP酶失去活性从而产生抑酸作用，致体内产生持久的低酸环境及高胃泌素血症，尤其是可使胃底腺息肉的发病率增加4倍［10］，其可能与胃黏膜表面上皮的损伤修复有关。

2.3 胆汁反流与胃息肉

胆汁反流在胃息肉的发生过程中也起着重要的作用，反流入胃的胆汁可造成胃黏膜的炎性增生，同时大量反流液使胃内pH升高，使胃泌素分泌增加，胃内腺体增生，从而形成胃息肉。张莉莉等［11］研究结果表明，焦虑和抑郁状态患者胆汁反流性胃炎发生率明显高于慢性浅表性胃炎患者，同时该研究认为精神心理疾病容易造成胆汁反流，而女性精神心理疾病较男性多见［12］，这可能是胃息肉总体发病率存在性别差异的主要原因。

2.4 萎缩性胃炎与胃息肉

胃息肉的发生同样与伴有肠上皮化生的萎缩性胃炎相关，Palacios Salas等［13］的前瞻性研究指出，增生性息肉与周围黏膜的炎性反应活动性有关，腺瘤性息肉与周围黏膜的炎性反应活动性、萎缩和化生有关，而且腺瘤性息肉的周围黏膜萎缩和化生更严重。Di Giulio等［14］对259例萎缩性胃炎患者连续追踪随访发现，约有5%的患者发生胃息肉。

2.5 其他因素与胃息肉

有研究表明，胃息肉的发生与p16、Ki67等蛋白的异常表达、癌基因p53和抑癌基因Ras的突变、转导通路异常等有关。另外，胃息肉的发生还可能与体内激素水平、遗传、环境、饮食等有一定联系。

3 胃息肉与胃癌

3.1 胃息肉恶变的机制

胃息肉的恶变机制复杂，从基因水平分析，p16缺失和Ki67高表达可能是增生性息肉异常增生的标志物［15］，异常增生的胃息肉中p53的阳性表达率高达79.25%，所有恶变息肉中p53及Ki67均呈高表达，表明p53、Ki67等基因在息肉的发展、恶变过程中起着一定的促进作用。而Imura等［16］在大多数增生性息肉、异型增生的息肉及癌变的息肉中发现 MUC5AC、claudin4、claudin8、Cdx2呈高表达，在24%～80%异常增生的息肉组织及85%以上的癌组织细胞核中可检测到p53，同时该研究结果还表明Ki67标记指数与肿瘤进展有关，从而指出增生性息肉通过多基因参与、多步骤联合作用，完成了恶性转化，如异型增生－腺癌序列，在这个过程中，肿瘤细胞可能获得不同的表型。同时，增生性息肉的恶变也与Hp感染关系密切，Hp感染后黏膜损伤、修复过程中基因突变，进而导致息肉恶变。腺瘤性息肉的癌变过程基本遵循着“正常细胞－腺瘤－肿瘤－肿瘤转移”的规律，在其恶变过程中涉及到抑癌基因的失活、癌基因的激活。宋雯等［17］研究指出，APC基因（抑癌基因）甲基化失活；STAT家族成员（STAT3）通过调节下游靶基因的转录及细胞周期调控基因表达，诱导肿瘤细胞增殖、阻断细胞凋亡；TK参与DNA合成的旁路途径、CD34分子表达缺失、表皮生长因子受体（EGFR）参与细胞分裂增殖等均为腺瘤性息肉恶变过程中的重要环节。总之，息肉的恶变是由多个因素共同作用、多个基因联合参与、经过多个不同发展阶段才最终形成的复杂的生物学过程。

3.2 胃息肉恶变的相关因素

胃息肉恶变不仅与多个基因联合参与有关，也与息肉的病理类型、大小、形态等密切相关。有研究表明增生性息肉的癌变发生率约为2%，且大多数发生在最大径＞2 cm的息肉中［18］。息肉的体积越大，恶变概率越高，尤其是腺瘤性息肉，有研究资料显示，息肉直径＜1.0cm的恶变率为1%～10%，直径＞2 cm的恶变率达40%以上。赖晓嵘等［19］研究表明，在7 320例患者中恶变息肉直径为0.5～1.0cm的占23.4%，1.1～2.0cm 的占32.5%，≥2.0cm的占44.1%，并且在研究中还发现了直径＜0.5 cm的息肉恶变病例。胃息肉的恶变与其形态结构有一定的关系，带蒂息肉的恶变率较低，无蒂或广基息肉的恶变率较高［20］，镜检时若发现息肉表面凹凸不平，呈结节状、分叶状、糜烂出血、色泽异常，周围面膜隆起，附近黏膜与息肉黏膜界线不清等，则恶变的可能性较大［21］，应提高警惕，考虑早期癌变，取活体组织行病理检查。总之，临床上应提高对胃息肉恶变的认识，临床工作中发现胃息肉应积极处理，这对于预防胃癌的发生具有重要意义。

4 胃息肉的临床表现及诊断

90%以上的胃息肉患者在临床上无明显症状，部分患者可表现为腹部不适、恶心、呕吐、腹胀、纳差、消化道出血等，发生在幽门部的较大息肉可有幽门梗阻的表现，贲门部息肉可表现为吞咽困难。随着内镜技术的发展以及电子内镜在临床中的广泛应用，息肉的临床诊断并不困难。其中，胃镜检查是胃息肉诊断的首选方法，其他传统的检查方法还包括X线钡餐、钡灌肠、气钡双重造影等。

5 胃息肉的治疗

由于胃息肉具有恶变潜能，越来越受到患者的重视及临床医生的关注，胃息肉的发生率呈逐年上升的趋势，且趋于年轻化，及时治疗是有效预防胃癌的重要手段。随着电子内镜技术的发展，胃息肉的治疗方法也越来越多，如活检钳钳除、高频电凝电切、激光、微波灼切法、尼龙绳套扎、金属夹、冷冻、射频、圈套法、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）等方法［22］。内镜下切除息肉是安全可靠的，有创伤小、并发症少等优点，但在治疗过程中应根据息肉的大小、数量、形态、位置的不同而选择不同的凝切方法及操作手法，对于较大息肉（＞2 cm）和腺瘤性胃息肉一旦确诊应予内镜下切除或外科手术治疗，以提高治愈率，减少复发率，降低漏诊率。由于腺瘤性息肉为癌前病变，进展为恶性肿瘤需10余年的时间，若早期内镜下切除胃息肉，恶变发生率可降低76%～90%［23］，所以积极治疗胃息肉对于预防胃癌的发生具有重要意义。

6 胃息肉与结直肠肿瘤的相关性

临床上常有以上消化道症状就诊的患者在胃镜检查时发现胃息肉，在此基础上行肠镜检查的同时发现肠息肉，其中腺瘤性息肉也不在少数，对于发现的结直肠息肉同时行积极治疗，可在一定程度上降低结直肠癌的发生率。胃息肉位于上消化道，结直肠息肉或肿瘤位于下消化道，同为消化道病变，两者存在一定的相关性。研究表明，胃息肉是结直肠肿瘤的一个高危因素，在治疗胃息肉的同时行肠镜检查，可提高结直肠肿瘤的检出率［24］。Hp感染是胃息肉尤其是增生性息肉的一个重要的致病因素，有研究表明Hp感染性胃炎、胃息肉将增加结肠癌、结肠息肉的发病风险［25－26］。Cimmino等［27］的研究结果提示，胃息肉患者中结肠息肉的发生率要高于非胃息肉患者，在肠息肉患者中结肠腺瘤性息肉发病率为68%，明显高于其他类型（如增生性息肉为25%）患者，表明胃息肉是结肠腺瘤或高级别肿瘤发病的高危因素，这与Teichmann等［28］的研究结果一致。一项回顾性研究结果表明，在所有胃息肉患者中结直肠肿瘤的发病率明显升高，建议对胃息肉患者应进行结肠镜检查［29］。2014年的一项荟萃分析表明，在胃息肉患者中结直肠息肉的发生率要高于没有胃息肉的患者，在患有胃息肉、肿瘤、十二指肠肿瘤的患者中结直肠肿瘤的发病风险显著增加［30］。因此，胃息肉患者建议行肠镜检查，以提高肠道息肉、肿瘤的检出率，并进行积极治疗，对防治肠道息肉及恶性肿瘤有重要的临床意义。

7 小结与展望

胃息肉尤其是腺瘤性息肉为已明确的癌前病变，给予积极治疗能有效预防胃癌的发生。胃镜是胃息肉患者首选的诊治方法，临床上应根据息肉的大小、部位、数量而选择一种或多种方法联合治疗。胃镜操作简单、安全、费用低、痛苦小，易于被广大患者所接受，基层医院即可开展，值得临床推广。胃息肉与结直肠息肉或肿瘤的发病有一定的相关性，对于胃息肉患者，尤其是腺瘤性息肉，建议行结肠镜检查，以便尽早发现结直肠肿瘤，有利于降低病死率，具有重要的临床意义。关于胃息肉与结直肠肿瘤发病的同源性及发病时间的一致性尚有待于今后大样本前瞻性研究的进一步证实。

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