李书义辨识“真中”与“类中”探讨

孟繁东

李书义，北京市著名中医专家，北京市首批中医药薪火传承“3+3”工程“李书义基层老中医传承工作室”指导老师，北京市第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李书义老师幼承庭训，后拜伤寒派大师陈慎吾为师，得其亲传，根基深厚。对于脑血管疾病的治疗，针药并用，提高了疗效。笔者有幸跟随李老侍诊多年，受益匪浅。兹将李老对“真中”及“类中”的辨识进行探讨。

1 “真中”与“类中”的历史沿革及各家不同认识

目前认为，中风病是指在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外;临床以突然昏仆，半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，偏身麻木为主证;具有起病急，变化快的特点;多发于中老年人。相当于西医的急性脑血管病，又称脑卒中，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。从病理上分为缺血性中风和出血性中风两种［1-2］。唐宋以前医家，对中风病因多从“外风”立论，如王永炎指出:“中风的病因学说在汉唐时代，论证皆为外因，金元以后辨证乃识内因。这是中风病因学说发展过程的一大转折。”［3］元末明初医家王履则首次提出了“真中”与“类中”的概念，《医经溯回集·中风辨》指出:“殊不知因于风者，真中风也;因于火，因于气，因于湿者，类中风而非中风也。”［4］此后，对中风病“真中”与“类中”各有侧重，强调“真中”之医家如清代蒋宝素曰:“真中风者，真为风邪所中。卒然击仆偏枯，神昏不语等证，与阴亏火盛，阳虚暴脱之击仆偏枯，神昏不语等证相类，而真伪难分，却真有风形可据之证也。”［5］强调“类中”之医家如金元四大医家的刘河间指出:“凡人风病，多因热甚，……俗云风者，言末而忘其本也。所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中之也，亦非外中于风尔。由乎将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实，而热气拂郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。卒中者，由五志过极，皆为热甚故也。”［6］明代医家张景岳的《景岳全书·非风》指出:“非风一证，即时人所谓中风证也。此证多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致，而古今相传，咸以中风名之，其误甚矣。余以‘非风’名之，庶乎使人易晓，而知其本非风证矣。”［7］强调类中之另一代表医家为张伯龙:“类中一病，猝倒无知，牙关紧闭，危在顷刻。此症肾水虚而内风动者多，真中风则甚少。此症原非外感风邪，总由内伤气血，肾水焦枯而然。”［8］现在认为，“真中风为风从外来，自表入里，由皮毛至经络到脏腑，常先有寒热、头身疼痛、肢体拘急等外感表证，随之出现口眼㖞斜、半身不遂、僵仆不语等症;类中风为风自内发，无外感表现，常先有中风先兆症状，如眩晕、耳鸣、头痛、肢麻、手颤、舌强等，随之出现㖞僻不遂或突然昏仆、不省人事等症”［9］。

2 李书义对“真中”与“类中”的辨识

2．1 古之“类中”非今之“类中”

在多年中风病的诊治过程中，李老发现目前学术界对于“真中”、“类中”的概念并不十分清晰，尤其是“类中风”的内涵及外延与前贤已大不相同，对于中风病是外因还是内因致病的认识亦有所不同，必须加以辨别。李老指出，王履首先提出了“真中风”及“类中风”的概念，对中风病因学说是一大创举，但随之也出现了一些概念上的混淆，比如，王履所说的“类中风”是指今之以突然昏仆，半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，偏身麻木五大主症为特征的“中风病”，而今之所谓“类中风”，是指“临床中将一些不以中风病五大主症为主要临床表现的脑卒中”，即“椎-基底动脉系统及部分颈内动脉系统的脑血管病”，临床以“突发眩晕，或视一为二，或言语不清，或不识事物或亲人，或步履维艰，或偏身疼痛，或肢体抖动不止等为主要表现，而不伴有半身不遂等五大主症，称为类中风，仍属中风病范畴”。“虽然中风病相当于西医的急性脑血管疾病，但以五大主症为主的中风病，多数相当于颈内动脉系统病变的脑卒中，而椎-基底动脉系统的脑卒中常表现为五大主症以外的症状体征，不符合经典的中风病概念，称之为类中风。”［2］148由此可以看出，王履所说的“类中风”是指今天所说的“中风病”(急性脑血管病)，而今天所说的“类中风”并不是王履所说的“类中风”，而是另有所指，二者名同而实异，学者当加注意。另外，李老认为由于王履所说的“真中风”是指具有外感六经形症的中风，即“真正中于风邪”，似包括现代医学的“面神经炎”(即中医之“口僻”)在内，此点尚待商榷。

2．2 “真中”极少，“类中”居多，应辨识用药

正是由于王履首先提出了“真中风”与“类中风”的概念并对后世产生了很大的影响，所以必须对此加以甄别，从而更好地指导临床治疗及处方用药。此为正确立法及处方用药的前提。诚如张锡纯所言:“审证不确即凶危立见，此不可不慎也。”［11］李老指出，汉唐以前医家认为中风病必有外感六经之形症，故治疗皆从外风论治，所用药物均不离发散外风之品，尤其是“小续命汤”，因方名“续命”，又经孙思邈加减推广应用，故混淆多年，影响颇深，不可不察。李老认为只有分清真中与类中，才能针对病因，正确指导临床治疗及处方用药。否则，若真中、类中不分，外风、内风不辨，麻桂姜附，一味升散，本为内风却滥用风药，不但于病无补，甚至会导致严重后果。如王永炎指出，“中风的治疗，……验之今日临床，内风动越之证必不以外风治，故续命诸方已用之极少”。目前认为，中风病发病的基础是“脏腑功能失调，气血亏虚”，而“劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节、用力过度、或气候骤变等为发病诱因”，“在此基础上痰浊、瘀血内生，或阳化风动，血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，脑髓神机受损从而导致中风病的发生”［2］138。因此，李老根据多年的临床实践认为临床上真中极少，类中居多。目前学术界亦持此观点，如郭淑云“临床类中较为常见，真中则较少见”［9］。“随着对中风研究的不断深入，对内风是根本原因，外因只是一个诱因已经取得共识。”［11］

3 案例析评

患者，男，53岁。因“左侧半身不遂，语言謇涩近40天”于2009年12月22日就诊。患者于40天前晨起时自觉左侧肢体沉重无力，不能持物，渐至左侧肢体活动不遂，语言謇涩，口角㖞斜，被家人送至某医院，经头颅磁共振成像检查后诊为“脑梗塞”，住院治疗，经治病情有所好转，但遗留有左侧偏瘫，语言謇涩，口角㖞斜，走路跛行等后遗症，出院后慕名求诊于中医。诊见左侧肢体活动不遂，语言謇涩，口角流涎并向右㖞斜，伴失眠，急躁易怒，腰膝酸软无力，小便色黄，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦细，尺脉弱。李老诊察过病人后，认为患者属“中风病，类中风”，证属“肝肾不足，痰瘀阻络”，治以“滋补肝肾，活血化瘀，除痰通络”为法，处方:桃仁10 g、姜黄6 g、僵蚕10 g、生薏苡仁30 g、橘红15 g、橘核12 g、杜仲炭15 g、怀牛膝 15 g、白芍 10 g、山茱萸 15 g、首乌藤30 g、枸杞子15 g、覆盆子12 g、鸡血藤12 g、炙黄精 15 g。7剂，水煎服，日一剂。李老指出，既是类中，故加覆盆子、山茱萸、枸杞子、杜仲补益肝肾，重用牛膝引血下行。不加熟地黄者，乃因舌苔黄腻，恐有滋腻之弊。二诊时(12月31日)，症状明显改善，已能自己行走，但仍觉左侧腰膝酸软，双下肢无力，语言仍显謇涩，口角稍㖞斜。舌质红，苔薄黄微腻，脉弦细，辨证为“肝肾不足，瘀血阻络”，治以“滋补肝肾，活血祛风通络”为法。三诊(2010年3月11日)时，患者已能独立行走，不需搀扶，前方稍作调整续服7剂痊愈。

［1］ 王永炎，高颖．中风病［M］//中华中医药学会发布．中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分．北京:中国中医药出版社，2008:56．

［2］ 王永炎，张伯礼．中医脑病学［M］．北京:人民卫生出版社，2007:137，138，148．

［3］ 王永炎中医心脑病证讲稿［M］．郭蓉娟，张允岭，整理．北京:人民卫生出版社，2012:74．

［4］ 元·王履．医经溯回集［M］．邢玉瑞，阎咏梅，朱岳耕，注释．上海:上海中医药大学出版社，2011:37．

［5］ 清·蒋宝素．医略十三篇［M］//裘庆元辑．珍本医书集成(第二册)．2版．北京:中国中医药出版社，2012:148．

［6］ 刘河间．素问玄机原病式［M］//金元四大家医学全书．太原:山西科学技术出版社，2012:20．

［7］ 明·张介宾．景岳全书·上册［M］．李继明，整理．北京:人民卫生出版社，2007:231．

［8］ 清·张伯龙．类中秘旨［M］//裘庆元辑．国医百家·雪雅堂医案．太原:山西科学技术出版社，2010:407-413．

［9］ 郭淑云．中风病［M］//周仲瑛，蔡淦．高等中医药院校教学参考丛书·中医内科学．2版．北京:人民卫生出版社，2008:486．

［10］ 张锡纯．重订医学衷中参西录．上册［M］．柳西河，重订．北京:人民卫生出版社，2006:460．

［11］ 邹忆怀，曹克刚．中风病［M］//晁恩祥，孙塑伦，鲁兆麟．今日中医内科·上卷．2版．北京:人民卫生出版社，2011:40．