国医大师李士懋“平脉辨证思辨体系”传承教学法研究

杨阳 张明泉 王玉光 路广林 李斯

第二届国医大师李士懋教授是公认的中医临床家。在中医的传承教育方面，李老更是中医教育家。在从医从教的59年中，李老有着独特且卓有成效的传承教学法［1］。该教学法在李老晚年逐渐成熟、推广。通过该法，可以在短时间内培养出在临床、教学以及科研等方面，具有全方位能力的高端人才，引领中医的发展方向。

传承教育不同于院校教育，有着自己独特的规律。李老曾总结出中医的师承方式要重视“六个结合”，即激发兴趣与关爱学生相结合、系统讲授与随时讲解相结合、口传笔授与执手施教相结合、长期培养与分段实施相结合、师生互动与学生互学相结合、临床实践与总结研究相结合［2］。本文通过分析李士懋教授临床带教和学术传承七阶段法，总结规律，启示后学。

1 读经典与导师著作相结合，求其本源

第一阶段为读经典与导师著作相结合。目的是夯实基本功，理解导师学术体系的全貌。

溯本求源，就是追寻根本，探求起源。李老重视对经典的深入研究。《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》《温热论》《湿热条辨》是必读经典。深入学习经典，领会精神，可以给予我们无限启迪。

《李士懋田淑霄医学全集》中首先就是对经典的阐述，通过对《伤寒论》冠名法的研究，仲景脉学研究，对李时珍《濒湖脉学》、叶天士《温热论》、薛生白《湿热条辨》等经典著作的研究，用独立的系列专著注解经典。

结合临床59年反复临证，回归经典，提出了“脉诊”是“仲景平脉辨证体系”的核心这一观点，并指出脉是中医临证的精髓和灵魂，是中医皇冠上的明珠［3］。这些都来源于对经典的孜孜以求。如《伤寒论冠名法》里指出，仲景每篇开篇即以“辨某某病脉证并治”而言，又云“观其脉证，随证治之”。李老提出的平脉辨证思辨体系可以具体化为六点作为临床指导［4］:以中医理论为指导;平脉辨证，以脉解症，以脉解舌，方无定方，法无定法;以整体观为指导，胸有全局，整体辨证;首分虚实;动态辨证;崇尚经方。

2 PBL教学法——以问为先导

第二阶段为跟师临证。目的是在临证过程中进一步深化对经典和专著的理解，把握导师的临证思路。

PBL(problem-based learning)教学法是以问题为中心的学习方法。PBL以学生为主体，在导师的指导下，以问题为导向围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程［5］。PBL教学法最早起源于20世纪50年代美国西余大学医学院，1969年由美国的神经病学教授Barrows首先把PBL引入了医学教育领域［6］。从第一阶段一直到第七阶段，均贯穿着PBL教学法，要问“为什么，是什么，怎么解决”等众多问题，尤其以第二阶段中师与生面对面的直接问答为典型。

熟读经典，勤于临床与拜名师都是中医成才的必要条件。临床跟师要反复推敲导师的思维，体会导师在诊治疾病过程中的辨证思路，学习其治法选择、方剂配伍的特点，药物的选择，剂量的确定，煎服法的要点。在这个阶段，问的对象主要是导师，同时不断的回顾经典，找寻答案。第二阶段持续大约半年到一年的时间。导师在这个阶段要解答诊治过程中的所有问题。如何以脉定证，以脉解舌，以脉解症。如何法随证立。如何方从法出。

李老认为，传承的三个层次分别为思辨、学术思想和临床经验。其中以第一层次为最高，即授人以渔。临床跟诊，把握导师的思辨。

3 CBL教学法——以案例为核心

第三阶段为学生独立诊治阶段，导师把关。在这个阶段，学生要认真对待每一位患者，研究每一份病案。达到两个目的，一是锻炼学生独立诊治疾病的能力;二是检验学生对导师辨证方法掌握的程度。李老认为，中医的传承要重视个案的积累，从个案中总结规律，加以提升。

CBL(case-based learning)教学法又称为苏格拉底式教学法，是以案例为基础的学习，使学生通过对特殊事例的分析，掌握一般分析原理，再借助这一原理独立分析和解决问题的教学方法［7］。该教学法起源于19世纪70年代，由美国哈佛大学医学院院长朗德尔首创。在教师提出典型案例、进行解剖分析，组织学生有针对性地进行讨论的过程中，通过实际案例引导学生理解和掌握理论知识。

CBL教学法对医学生的临床实践能力培养非常实用。通过案例的研究，由导师直接指出学生辨证论治过程中的正确与否，针对性强，从而较为快速地提高了学生的实战能力。

4 TBL教学法——以团队为基础

第四阶段为学生互相批改讨论阶段。TBL(team-based learning)教学法是以团队为基础的学习模式。在2002年，Larry K Michaelsen提出了这种有助于促进学习者团队协作精神的新型教学模式。形式虽然多样，但主要以团队协作为基础，是以教师讲授和学生讨论相结合的一种教学方法［8］。

李老采用《经方实验录》的教学法，当进行完初步诊断和处方后，让学生间相互批改，最后老师把关。团队的教学法可以开拓诊病的思路，弥补各人知识层面的不足;在讨论中提出问题，解决问题，促进思考，完善知识。

5 总结归纳，形成成果

第五阶段为总结写作。总结是在写作的过程中提炼和升华知识结构的必要手段。这一阶段的目的是总结在临床中运用“平脉辨证思辨体系”的成败，进一步深化传承。

首先，由学生自己总结跟师的体会，围绕三个方面:学了什么，用了什么，发挥了什么。通过思索自己的体悟，总结归纳，才能使传承不断深化;其次，对医案的总结。通过总结学生自己看过的医案，病人的反馈信息，分析导师批改的关键问题，明了对错的原因，从而真正的提高平脉辨证的水平。李老认为《伤寒论》从某种意义上来说，都是医案集。《温病条辨》这些经典著作都是医案的缩影;再次，总结导师的学术思想，形成学术思想研究的著作，这就是较高的层次了。只有完整地掌握了导师的思辨过程，深入理解导师多种学术思想的内涵，才能总结归纳出高水平的学术思想研究著作。

6 临床带教和授课，实现再传承

第六阶段是再传承。目的是培养学术领军人物，达到中医带教的再提升。

在这一阶段第一传承团队的学生，也就成为再传承的老师。第一传承团队按照导师的著作，分段备课，撰写教学大纲、教学日历、教案首页、讲稿，并反复试讲。团队成员在听课过程中，详细记录下授课人员讲授的学术观点是否能够得到认同，从教态展现、教学手段使用是否得当等方面提出建议。团队成员吸取合理建议并修改后，再次试讲，直到导师同意可以正式授课为止。

在听课、问答式授课、将所学及时讲授等诸多学习方法中，使学习者成长最快的就是讲授法。通过讲授和临床带教的双重再传承，实现传承的深化。

7 科研方法阐释现代机理

第七阶段是现代研究对临床研究的深化，目的是通过现代研究揭示临床规律的内在机制。中医药几千年的宝藏亟待与现代科学手段相结合，以揭示其内在机制。李老认为，凡是符合中医固有理论体系，对中医药发展有裨益的研究，就是有价值的研究。与现代科学手段相结合，进行中医学研究，具有广阔前景，且意义深远。

李老认为中医理论体系的核心是证，辨的目的是证。中医的科研必须从证入手，而不是一病对一方。“证候组合”是具有导向性的理念，李老主持的汗法治疗寒凝证的“十二五”国家科技支撑计划课题，就是符合“证候组合”理念的研究。

8 结语

总之，李士懋教授“平脉辨证思辨体系”传承七步教学法，是理论联系实际，教学结合临床，经典研究结合现代研究，层层深入的较为成熟的教学法，在中医传承方面具有典型意义和示范作用。

［1］ 李士懋．推广平脉辨证体系七步法［N］．中国中医药报，2015-6-12(3)．

［2］ 周蔓仪．以师承教育加固中医之根［N］．中国中医药报，2014-9-22(3)．

［3］ 杨阳．李士懋教授“溯本求源，平脉辨证”思辨体系概论［J］，河北中医学院学报，2014，29(3):2-3，6．

［4］ 李士懋．平脉辨证传承实录百例［M］．北京:中国中医药出版社，2012:1．

［5］ Wikie K，Burnls L．Problem based Learning:A handbook for nurses［M］．London:Palgrave Macmilian ，2003:14．

［6］ 沈建新，王海燕，王海江．PBL:一种新型的教学模式［J］．国外医学教育分册，2001，22(2):36-38．

［7］ 张丽荣，桂金秋，栾冰，等．CBL与PBL教学方法联合应用于康复治疗学专业本科见习中的效果观察［J］．中国药物经济学，2013，12(15):502-503．

［8］ Larry Mi chaelsen ，Michael Sweet，Dean X Parmelee．Team-Based Learning:Small Croup Learning’s Next Big Step［M］．John Wiley ＆Sons Inc，New York ，2008:1-99．