关节超声在类风湿关节炎评估中的应用

李晶 刘升云

(郑州大学第一附属医院风湿免疫科 河南郑州 450052)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以滑膜炎为主要病理学特征的慢性疾病，最终造成软骨及骨的侵蚀、破坏及关节畸形，甚至长期残疾[1]。RA好发于女性，发病率为男性的2～3倍，可发生于任何年龄，其高发年龄为40～60岁。RA的特征为手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性[2]。随着RA治疗的快速发展，我们越来越注重对RA关节炎症、活动性以及预后的评估。其中影像学在RA评估中的作用越来越受重视，主要包括X线、超声及MRI，而关节超声及MRI在滑膜炎及早期骨破坏的诊断优于X线，关节超声性价比优于MRI，因此关节超声在评估类风湿关节炎中应用越来越广泛[3]。本文主要对关节超声在评估类风湿关节炎中的应用做一综述。

1 针对RA关节超声检查的分类

1.1 二维超声(ultra sonography，US) 二维超声可动态观察积液、滑膜、肌腱、关节周围软组织、软骨及骨侵蚀。有研究表明，关节超声观察滑膜炎的敏感性、特异性和准确性均明显高于X线检查及临床体检[4]。

1.2 能量多普勒超声(power doppler ultra sonography，PDUS) 研究显示PDUS与RA疾病的活动性相关且比临床指标更敏感[5]。二维超声仅能进行半定量评估，且只能对某一平面作判断，无法获得整个滑膜内的血流信号，三维能量多普勒超声的应用则可弥补以上缺陷。而且PDUS能区别疾病的活动性与非活动性，预测疾病复发，但对滑膜小血管的低速血流不敏感。

1.3 超声造影(contrast－enhanced ultrasound，CEUS) 有研究显示CEUS与增强MRI对RA关节的诊断具有相关性。也有研究显示CEUS在诊断RA上比MRI更敏感。超声造影由于微泡介导增加了信噪比，因此更容易显示细小低速血流、动态观察血流动力学变化、组织器官的血流灌注情况[6]。

临床上，超声(US、PDUS)和MRI都是早期诊断RA的良好方法。MRI对骨破坏更敏感。PDUS对腱鞘炎更敏感。两者对滑膜炎同样敏感。此外，利用能量多普勒超声有助于监测传统DMARDs和生物制剂的疗效并且有助于评价预测病情复发。越来越多的研究表明，关节超声有助于早期诊断RA、协助监测药物疗效以及评价病情缓解情况[7]。

2 RA主要的超声影像表现

研究显示超声可以早期发现RA患者外周关节病变的滑膜炎、关节积液、肌腱与腱鞘、软骨退变以及骨质破坏等病变[8]。

2.1 滑膜炎 RA通常以滑膜为首发病变，滑膜充血、水肿、炎细胞浸润及滑膜组织增生。X线通常很难诊断滑膜炎，而关节超声可显示滑膜增厚程度不同，主要以低回声为主，增厚的滑膜表现为滑膜厚薄不均，关节腔面毛糙，明显增生的滑膜可有绒毛状结构凸向滑膜腔，有的为结节状突起[9]。

2.2 肌腱与腱鞘 RA早期累及肌腱滑膜炎也很常见，主要以双侧的指屈肌腱、指伸肌腱以及尺侧腕伸肌腱受累常见。超声表现为低回声的滑膜腱鞘增厚，可见血流信号，肌腱回声不均匀通常提示早期肌腱炎。因此超声检查可清楚区别滑膜炎及腱鞘炎，而且对于严重肌腱病变，在超声引导下的局部治疗更加有助于改善症状[10]。

2.3 软骨退变 正常软骨的超声表现为边缘清晰光滑的低回声带，前方为高回声的软组织区，后方为正常骨表面，正常的软骨下骨超声表现为连续光滑的强回声线。当软骨出现破坏和糜烂，表现为厚度变薄、回声增强及前缘模糊不清，而破坏性病变发生在软骨下骨时，超声表现为局部不光滑，连续性中断，有缺损，甚至出现较大范围骨面凹凸不平及明显缺损[11]。

2.4 骨质破坏 骨质破坏通常由增生性滑膜炎造成，超声影像上表现为垂直切面上关节内骨表面不规则。丰富的多普勒信号提示侵蚀部位存在增生性、多血管性血管翳组织。超声显示侵蚀病变优于X线，早期RA患者的差别尤其明显。有研究显示，早期RA患者(平均病程5.5个月)，超声发现侵蚀病变数为X线的6.5倍，检出患者数为X线的7.5倍。在晚期病变中，超声发现侵蚀病变数为X线的3.4倍，检出患者数为X线的 2.7 倍[12]。

3 关节超声评价RA的常用方法

目前尚无国际公认的关节超声评价RA的标准方法，较为常用的有以下几种。

3.1 28关节半定量法 检测的28个关节为疾病活动评分(disease activity score in 28 Joints，DAS28)中所指关节，包括双侧腕、肘、肩、膝及所有近端指间关节、掌指关节[13]。这是一种临床上比较常用的方法[14]。

3.2 44关节半定量法 包括双侧腕、肘、肩、髋、膝、踝、中跗骨关节及所有掌指关节、近端指间关节、跖趾关节，共44个关节。这种方法可全面反映RA患者关节受累情况，但对每位患者44个关节的滑膜、软骨及骨均进行检测，工作量较大，因此无法在临床广泛推广，通常只应用于科研。

3.3 12关节半定量法 这是从44个关节中衍生的简易方法，包括双侧肘、腕、膝、踝以及第2、3掌指关节，有研究认为其敏感性及特异性与44关节半定量法差别不大[15]。

3.4 7关节半定量法 RA以侵犯全身的小关节为主要特征，因此此方法仅选取腕，第2、3近端指间关节，第2、3掌指关节以及第2、5跖趾关节为检测对象，且仅检测临床表现上较重的单侧关节，分别以0～3分评价关节滑膜炎、腱鞘炎及骨侵蚀的严重程度。临床检测可以较快完成[16]。

4 关节超声对RA活动度的监测

RA的发病机制复杂，至今尚不完全清楚，但其对药物的反应有较大个体差异，因此治疗过程中，需要不断评估药物疗效来决定是否改变药物剂量或种类。目前对于RA活动性的评估尚缺乏有效方法，血沉及C－反应蛋白是比较常用的两种方法[17]。血沉是其中相对简单的方法，但其特异度不高，而且受干扰的因素比较多，可信度低。C－反应蛋白虽然可以相对准确地反映病情的活动性，但仍会受到感染及其他因素的影响，不能特异性地反映RA的病情活动[18]。大量研究显示关节超声检查的结果如滑膜增生程度、关节腔积液、PDUS反映可反映RA活动性。采用PDUS参数代替DAS28中的肿胀关节，修正后的关节超声DAS28值变化与DAS28值的变化具有高度一致性[19]。与传统DAS28相比，有文献表明改为超声判断肿胀数的DAS28更为准确，更能体现患者病情的变化，因此关节超声可作为一种评价RA活动性的方法[20]。

综上所述，随着检查技术不断改进，关节超声对于检出RA的滑膜增厚、关节积液以及血管翳形成等比较敏感，可对RA患者滑膜炎、肌腱及腱鞘炎、软骨退化及骨质破坏等进行评估，并对RA活动性进行评价，而且关节超声具有费用低、灵敏度高、可重复及无创性、无辐射等优点，值得在评估RA中应用。

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