我国“医院－社区－家庭”慢性病连续性照护服务制约因素的研究进展

曾 莉，朱晓萍，陈亚梅，吴 茜，孙 晓，施 雁

慢性病目前已经成为威胁人类健康的重大问题之一，是引起病人死亡的首要原因［1］。大病住医院，小病进社区，慢性病、疾病恢复期治疗护理回归家庭的连续性护理照顾模式是解决病人看病贵、看病难的一项重要措施，也是医疗体制改革的一个发展方向。对于慢性病病人来说，实现“医院－社区－家庭”三位一体的连续性照护是降低慢性病发病率、提高其生活质量的有效手段［2，3］，慢性病病人也迫切需要连续性照护服务的开展［4，5］。近年来，随着党和政府对民生问题的重视［6，7］，不断积极推进医疗资源的整合，未来在我国实现“医院－社区－家庭”三位一体的连续性护理已成必然。但是我国的慢性病管理现状不容乐观，慢性病延续性照护的实践停留在尝试阶段，呈点状分布［8］。研究发现，慢性病延续性照护的开展受到众多因素的制约［9］。鉴于此，本研究对慢性病延续性照护开展的制约因素进行综述，以期为政策制定者和服务提供者提供参考。

1 政策因素

1.1 政府对慢性病连续性照护服务关注较晚 国外对连续性照护服务关注较早，也建立了配套的补偿机制、工作制度等。发达国家正是由于政府的积极引导和大力投入才从根本上促进了延续性服务的蓬勃发展。延续性照护的理念产生于1947年［10］。为了保证医疗质量，美国医院组织联合委员会1983年明确规定医院要对所有住院病人提供出院计划，其背景是医疗保障政策的变化导致老年急症住院病人住院日缩短，病人出院时尚未痊愈。我国政府对连续性照护服务的关注较晚，近年来，也加大了对慢性病连续性护理的关注，卫生部下发一系列政策文件，如《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》［11］，鼓励社会力量参与完善社区卫生服务网；《中国卫生事业发展规划纲要（2011—2015年）》中明确指出，护理服务领域应逐渐向家庭和社区延伸，在老年护理、慢性病护理和临终关怀等方面发挥积极作用［6］；《2012年推广优质护理服务工作方案》［7］中也提出：要将护理服务领域延伸至社区、家庭，有条件的医院与社区卫生服务机构建立合作关系，满足病人需求，提高医疗资源利用效率。但我国还没有建立起配套的保障措施。

1.2 我国对慢性病连续性照护服务补偿机制不明确卫生服务的良性化、规模化发展需要有力的政策支持和保障，慢性病病人的连续性照护是一项联合多机构合作的大工程，需要强大的补偿机制才能得以运转。如英国的延续照顾由卫生主管部门组织实施，美国由非盈利的专业医疗管理组织对其做出规定与指导，而我国慢性病延续性护理服务的补偿机制不完善，医疗保障范围并没有涵盖社区护理的一些项目，如家庭病床作为社区开展延续性护理服务的形式之一受到低收入家庭的青睐［9］，但家庭病床服务项目受到医保政策的制约，从而限制了居民的使用。由于缺乏完善的付费方式及补偿机制，势必会影响延续性照护的良性运转和长远发展。

2 服务提供方因素

尽管“医院－社区－家庭”三位一体的连续性护理意义重大，但是目前我国尚无成熟的慢性病连续性照护模式可供借鉴，慢性病专业服务的提供还不成系统。就上海市而言，尽管上海市疾病控制中心建立了覆盖各级医院和社区卫生服务中心的部分慢性病随访系统，但随访病种仅限于肿瘤，而对常见慢性病如冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等没有一个整体的掌控。我国目前在延续性护理管理方面也做出了积极的尝试，如针对某一具体疾病的延续性护理，如心血管疾病［12］、糖尿病［13，14］、癌症［15］、脑卒中［16］，但推广较难。综合而言，有以下几方面的原因。

2.1 医院、社区、家庭对延续性护理服务认识不足由于延续性护理在我国开展时间较晚，研究的广度和深度有限，加之各地区、各医院医疗技术水平的不同，使得部分医院和医务人员对连续性护理还缺乏足够的认识，对其开展的重要性和目的重视程度不够［17］。对医院而言，三级医院有明显的技术优势，但是人力资源短缺，延续性服务意识欠缺，其护理的重点在于住院病人，只为在院病人提供服务，没有意识到慢性病病人出院后对医疗护理的需求［18］。对社区卫生服务中心而言，其承担着慢性病预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项工作，但人力不足，具备专业知识的人员缺乏，且社区医务人员尚没有把重点转到人群健康上来，仍然关注医疗而不是预防保健及健康教育方面，并受利益驱使热衷于提供有利润的医疗服务。对慢性病病人而言，一方面对慢性病延续性服务的服务方式、服务路径了解不多；另一方面，中国人重视疾病的治疗而不是维持健康的传统观念，这在一定程度上影响了慢性病延续性护理服务的开展［19］。

2.2 社区人力配备不足

2.2.1 缺乏多学科合作团队 慢性病延续性护理服务的开展需要一个多学科小组组成的、为所有病人达到个体化治疗目的而提供专业治疗方案和健康保健的多学科综合治疗团队。出院计划是多学科综合团队提供服务的过程，团队一般包括医生、护士、营养师、专科护士、康复治疗师、社会工作者、社区护士、病人及家属［20］。而我国传统的延续性护理服务模式缺乏团队协作，病人和家属往往会听到来自不同专家给予的不同治疗和照护决策，因此降低了延续性护理的效果［21］。而通过多学科讨论和协作来共同制定延续性护理的计划和目标可有效避免这一情况的发生［22］。

2.2.2 社区护理人力资源缺乏 社区护理人员的数量及质量都制约了社区开展出院老年人延续性护理服务。首先，我国社区护理人力资源配备不足。研究显示，国内社区护士与居民之比为1∶22 956，而世界卫生组织制定的标准为1∶2 600［23］，社区护士的缺乏与慢性病人口的急速增长比例严重失调，从而限制了慢性病延续性护理服务的开展。其次，护士尚未充分承担健康维护的责任，目前我国社区卫生服务中心的护士仍然承担着繁重的治疗操作。再次，缺乏社区慢性病延续性护理的专门人才，现有的社区护士大多数来自于临床护理岗位，缺乏慢性病延续性护理的专业知识。

2.3 “医院－社区－家庭”慢性病连续性护理服务核心路径不明晰 目前在三级医院、社区医疗机构、家庭三者之间缺乏清晰的服务路径［24，25］。卫生服务缺乏协作性与协调性，虽然政府提出“三位一体”的社区慢性病综合防治工作模式，但是对于慢性病病人出院后的护理服务往往脱节、断层，医院与社区对慢性病病人随访及管理“各起炉灶”。医院对病人进行延续性护理，如电话随访、个案管理等；社区实施“慢性病自我管理小组”管理模式，其中很多工作内容和程序交错重复，如重复的信息采集、交错的健康档案管理程序、交叠的健康宣教内容，造成了卫生资源的浪费。慢性病连续性护理服务路径的混乱势必会造成管理、病人信息、护理服务的脱节，这就造成“医院－社区－家庭”慢性病照护链阻滞，导致病人在医院、社区、家庭中的健康管理呈“孤岛”状态，护理的动态性、连续性缺如。

2.4 “医院－社区－家庭”慢性病连续性护理模式尚未成熟 目前我国尚无成熟的、本土化的慢性病连续性护理模式可供借鉴。虽然国家针对慢性病的延续性护理管理做出了积极的尝试，但呈点状分布，如某单位开展的针对某一具体疾病的延续性护理［26，27］，尚无成熟的工作模式。我国对社区慢性病病人的干预模式通常有综合干预、家庭干预、自我管理模式。这三者虽有一定成效，但都存在不足。综合干预目前还没有统一规范的模式，不同地区、不同研究都按照各自的规范进行；家庭干预比较耗费人力；自我管理模式病人的参与率不高。

2.5 “医院－社区－家庭”慢性病连续性护理服务关键角色缺如 国外经验表明，实现慢性病“医院－社区－家庭”三位一体的连续性护理需要多部门、多环节、多学科的协调与合作，这就需要一个能够在各个环节沟通、协调的关键角色。国外延续性照护多由护士主导，发挥护士在协调、沟通、咨询、照护等多方面的作用［28］，护士应有一定的能力及资格，具有丰富的专科理论知识及临床经验，有良好沟通技巧并熟悉病人情况。国外参与出院计划服务的决策协调者一般为高级实践护士。研究表明，护士主导出院计划改善了护理质量，可满足病人的需求，提高病人的满意度［29］。慢性病的特征和防治需求决定了护士角色的不可替代性。而在我国，护士在慢性病管理中扮演的角色仍然不明确，从事连续性护理的护士多是兼职，在实际工作开展中会遇到各种各样的问题。鉴于此，为慢性病管理设置一个关键角色和关键岗位是解决慢性病管理连续性的关键环节。

3 服务接受者因素——慢性病病人的认知不佳

首先“医院－社区－家庭”三者联动的慢性病护理模式是一个新生事物，慢性病病人对延续性照护服务的了解程度不佳。陈海花等［30］的研究表明了这一观点。其次，老百姓对社区卫生服务不信任［31］，有待于社区老年人逐渐接受，许多病人尚未改变就医观念，习惯到医院就医，对社区服务存有偏见。这些在一定程度上影响了社区延续性护理的开展。吴晓冰等［32］调查103例COPD住院病人对社区卫生服务机构的利用情况及满意度，结果显示60.6%的病人利用社区卫生服务获取药物。对慢性病病人和照顾者而言，他们需要高质量的护理服务，慢性病病人就医及健康信息没有追踪路径，慢性病发生发展研究资料没有整合。

4 研究的局限性

慢性病延续性护理模式在中国香港和台湾开展较早，香港［33，34］、台湾［35］都做出了积极的尝试，有了成熟的经验。内地对慢性病病人连续性护理的研究还比较局限［25］。在2008年以前，内地有关研究多是一些应用体会，自2009年起才开始出现小规模的随机对照的试验设计，且在实施过程中，参与者的能力有很大差异。一方面，大多数研究没有提到组建多学科团队进行延续性护理，因此无法保证所提供的护理服务质量；另一方面，一些研究没有严格挑选效果评价指标，或者在设计上存在不足，不能为推行延续性护理服务提供很好的循证依据，也无法让资源管理者理解进而支持延续性护理服务的推广。

在新医改方针不断推行和相关卫生政策的指导下，慢性病管理成为关注的焦点，部分学者已对COPD［36］、糖尿病［37］、冠心病［26］、脑卒中［38］等慢性病病人开展出院后延续性护理的研究，但目前均处于起步和摸索阶段。迄今为止，国内尚未见对“医院－社区－家庭”三位一体的连续性护理规范的研究。可见，我国慢性病病人连续性服务还有很多工作值得探讨，而目前较重要的任务就是构建系统的、可行的、适宜我国开展的慢性病连续性护理规范体系，以规范慢性病病人的服务，为全国各地连续性护理模式的开展提供指导和有力借鉴，以期达到控制慢性病发病率，提升慢性病病人的生存质量，同时提升医院和社区的服务质量和资源利用效率。

5 小结

随着慢性病发病率逐年增高，国家对慢性病问题的日趋重视，医疗卫生改革的持续进行，在我国实现“医院－社区－家庭”三位一体的慢性病连续性护理已经成为必然，需要政府进一步给予政策支持和资金倾斜。鉴于此，慢性病连续性护理设计部门多、环节多、角色复杂的现状，构建科学可行的“医院－社区－家庭”慢性病连续性护理模式，确立其补偿和支付机制，设立慢性病管理的核心角色和岗位职责，确立医院－社区－家庭之间的服务路径与对接方式，完善“医院－社区－家庭”三位一体的慢性病连续性照护的机制等问题已经成为迫切要解决的关键问题。

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