家长参与先天性心脏病患儿术后疼痛护理的研究现状

陈 晓，王曙红，杨丽君，王国妃

家长参与先天性心脏病患儿术后疼痛护理的研究现状

陈 晓，王曙红，杨丽君，王国妃

综述了先天性心脏病患儿术后疼痛影响因素、疼痛特点以及家长参与患儿术后疼痛护理的重要性及其作用，提出家长参与过程中存在的问题及对策。

先天性心脏病;患儿；手术；疼痛护理;家长参与

先天性心脏病是最常见的先天性畸形,指出生时心脏或大血管的结构异常,全世界的发病率为0.8%～1.2%[1]。一部分先天性心脏病患儿需要接受外科手术治疗,而接受手术治疗需要承受不同程度的术后急性疼痛。开胸术后的疼痛程度为目前所有外科术后的疼痛之首[2]。尽管小儿术后的疼痛管理得到了很大的发展,但仍有很大部分患儿得不到充分有效的镇痛,仍然受到疼痛的折磨[3]。低龄化、强烈的术后疼痛使先天性心脏病患儿具有特殊性,让家长参与患儿的疼痛护理,明确护理人员在术后疼痛护理中的主导作用、重视家长参与的重要性,将有利于患儿疼痛的控制。

1 先天性心脏病患儿术后疼痛的现状

1.1 术后影响患儿疼痛的因素 手术创伤是引起疼痛的最重要因素,术后的切口疼痛不仅是由机械损伤引起,且手术切口恢复时发生的生理反应也会加重疼痛;术后患儿体内需留置多根管道,管道的刺激使患儿感到不适、疼痛;患儿术后需要卧床休息,且为防止患儿拉扯管道一般需要对患儿进行制动,但长时间的卧床以及制动使患儿出现不舒适,患儿哭闹、转动身体从而使术后切口的肌肉受到牵拉而引起疼痛;患儿术后处于一个陌生的环境中,对于周围的人或事感觉到生疏,这使得他们对环境的变化感到焦虑和不安,紧张多虑的情绪状态导致复杂的心理变化,负性情绪会加重患儿的疼痛感;术后并发症的发生如切口、肺部感染时炎症反应使患儿感到疼痛。

1.2 小儿疼痛特点 长期以来医学界普遍认为小儿不会感受疼痛[4]。但随着医学知识的不断更新,使人们认识到小儿不仅经历疼痛而且经历比成人更强烈的疼痛。由于缺乏中枢抑制因素而发生较成人更强烈的免疫反应,婴幼儿可能经历较成人更为剧烈的疼痛[5]。疼痛使小儿发生更强烈的生理应激反应,快速地出现血压升高、呼吸急促等病理生理变化。由于小儿对疼痛具有回避性,他们往往会采取某些特殊的行为姿势来回避或减轻疼痛[6];有些患儿可能为博得家长或护理人员更多的关爱和照顾而采取哭闹、喊叫等行为方式夸大地表达疼痛,给医务人员作出判断造成误导。

1.3 疼痛对患儿的影响 术后疼痛不仅造成心理上的不愉快,更是一种复杂的生理反应。开胸术后疼痛引起患儿机体一系列的神经内分泌应激反应,引起脉搏加快、呼吸加快、血压增高等,干扰内环境的稳定,影响机体多个系统的功能,使机体免疫力下降,手术切口感染等并发症增加,延缓康复[7]。疼痛难以忍受时患儿会躁动、哭闹,躁动剧烈也会使动静脉内置管及气管导管脱出危及生命。术后疼痛不仅对患儿造成短期的影响,Jones[8]研究发现,疼痛会长时间地影响儿童生长发育及身心健康,疼痛经历日后会增加患儿对疼痛的敏感性。

2 家长参与的疼痛护理过程

护理人员作为疼痛护理的评估者、疼痛护理措施制定者、实施者以及疼痛健康教育知识的传授者在整个疼痛护理过程中起到关键作用,在疼痛护理中起到主导作用[9]。但家长参与疼痛护理的重要性同样是不可忽略的。

2.1 疼痛评估 疼痛是一种主观感受,尽管生物医学指标、行为观察能够一定程度上反映病人疼痛感受,国内外也开发了各种量表用来评估患儿的疼痛,如在临床上应用较广的有面部表情评估法、数字评价量表、语言评价量表以及根据不同年龄阶段开发的行为评价量表。但通常由于患儿缺少疼痛的经验和记忆,不知如何对待疼痛,对疼痛的位置、程度、性质的描述不准确,以及护理人员对患儿疼痛的感受、疼痛的经历、对疼痛缓解的方式不了解,从而无法对患儿的疼痛感受做出准确的判断。而此时,家长可以提供大量有关患儿以往对疼痛反应的信息,以及家长了解他们的孩子而且对他们行为的改变十分敏感,能够解释患儿疼痛的行为。在Silva等[10]的研究中证实家长对患儿的疼痛评分比那些指定的护理评估更接近患儿的自我评价。邹文艳等[11]采取随机对照实验的方法对心脏术后患儿进行分组,对照组家长不参与疼痛评估,仅参与非药物性疼痛护理,观察组家长参与疼痛评估和非药物性疼痛护理。结果显示术后第2天～第4天,观察组患儿疼痛评分低于对照组,两组比较差异有统计学意义。让家长参与疼痛评估对减轻患儿疼痛能起到积极有效的作用。此外,家长陪护在患儿身边能很好地观察到患儿疼痛的变化从而获得第一手信息,为疼痛护理策略的制定提供可靠的依据。

2.2 药物性护理 自控镇痛泵已广泛应用于先天性心脏病患儿术后疼痛管理中,自控镇痛(PCA)是医生根据患儿情况在镇痛机上设定各项技术参数,镇痛药在安全、有效的范围内由病人自控给药。8岁以上、有自理能力的患儿可以自己使用,但大多数小儿对泵的认知和理解还不够,以及对于不能准确描述感受和不能配合的患儿,使用自控镇痛泵存在一定的危险性,因此需要有人代理他们管理和使用。除了医护人员,经过学习和培训的家长也可以代理使用,Anghelescu等[12]的研究显示,让家长代理患儿使用自控镇痛泵具有和医护人员使用时一样的安全性和有效性。顾莺等[13]的研究表明,对先天性心脏病患儿家长进行PCA管理培训让家长参与患儿术后PCA管理并记录PCA使用时间和频率，随着术后天数的增加,疼痛干预效果更明显。而帮助患儿使用PCA能让父母觉得自己正在帮助经受疼痛折磨的孩子,给父母带来成就感,促使父母更积极地参与疼痛护理。

2.3 非药物性护理 护理人员除了执行医嘱对患儿实施药物止痛外,还需在职责范围内对患儿进行非药物的止痛以减轻患儿的痛苦,减少止痛药物的副反应,已有诸多研究表明，非药物性护理干预对患儿疼痛的缓解起到积极的作用。Hatem等[14]对实施心脏手术的患儿在术后24 h内给予30 min的音乐治疗,结果显示患儿的某些生命体征如心率、呼吸、血压等趋于平稳,面部表情疼痛评分减低。赵明宏[15]的研究表明,对心脏手术后患儿实施触摸护理可减少并发症,减少镇痛药物的使用,减少药物副反应,促进患儿康复。而家长对术后患儿采取非药物性护理更具有优势。李倩等[16]采取参与式观察法对术后患儿家长参与疼痛护理进行研究发现，在疼痛照护过程中家长能够为患儿提供多种感觉刺激(如讲患儿喜欢听的故事、给患儿喜欢的玩具),分散患儿的注意力,从而有效地安抚患儿,缓解术后疼痛。夏蓓君[17]的研究也发现,家长对其孩子在疼痛上的安慰比护理人员的教育更容易让孩子接受。家长了解熟悉患儿的生活秉性、习惯和喜好,让家长参与来执行一些非药物性的疼痛护理不仅可以促进患儿与家长的情感交流而且也能使护理人员有更多的精力投入到其他更有利于缓解患儿疼痛的护理程序中去。

3 家长参与的作用

作为患儿疾病康复的支持系统,家庭对患儿的影响是不言而喻的。家长参与先天性心脏病患儿术后疼痛护理不仅对患儿疼痛的缓解起到积极的作用,而且在其他方面也体现了家长参与的积极作用。

患儿由于经历手术创伤、术后陌生的环境等因素的影响,均不同程度地出现焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪[18],不良情绪导致术后并发症发生几率增加,直接影响到患儿术后的恢复。此外,先天性心脏病患儿的父母存在着广泛的心理问题,且心理健康状况较差。家长的情绪对患儿术后的恢复起到举足轻重的作用,家长的焦虑情绪可间接影响患儿情绪,延缓患儿疾病的康复[19]。匡继红[20]的研究表明，家长参与的护理干预能明显地促进先天性心脏病患儿术后的功能恢复和降低患儿父母的焦虑情绪。同样在Shields[21]研究也证实,家长参与的儿科护理过程,不仅可降低患儿的焦虑,促进术后康复,且能有效缓解家长的焦虑情绪。对患儿疾病信息的缺乏是导致家长心理问题的一个重要影响因素[22],让家长参与疼痛护理能使其直接掌握到更多有关患儿的疾病信息,从而有效缓解焦虑情绪。

家长参与患儿疼痛护理对患儿疼痛的照顾起到积极作用,也使得家长对患儿出院后的照顾有了更多积极的看法[23]。有助于家长对患儿良好照顾行为的形成以及角色功能的实现,提升家长对疼痛管理的满意度[24]。

让家长参与疼痛护理体现了现代“以家庭为中心”的整体护理观念,也体现了人性化护理,有利于建立患儿、护理人员、家长三者之间的良好关系。同时,加强了护理人员与家长之间沟通,减少了由于护理人员太繁忙而不经意忽略了家长对疾病情况的咨询而导致的护患矛盾、护患纠纷。

4 家长参与过程中存在的问题

通常患儿家长希望参与患儿的术后疼痛护理,但很少有家长被主动邀请或者主动参与[25]。一方面由于护理人员对家长参与疼痛护理方面的优势并不了解,导致长期忽略了家长的反应；另一方面患儿家长也由于缺乏相应的知识,导致在临床中所起的作用是被动的,削弱了对患儿缓解疼痛的强度。同时,家长害怕出错和依赖护士的思想限制了他们主动参与疼痛的护理实践,还有一些家长认为术后疼痛护理工作就应该由护士来完成，以及由于护理人员与家长双方可能对患儿疼痛的认知存在分歧,而致家长对患儿疼痛的担忧被护理人员小化或忽视。此外,由于我国护士的严重缺编致使护士没有足够的时间与家长进行交流,护理人员与家长沟通不良。而多数护士只能有限地与家长讨论病人的病情和预后,缺乏更多的建设性的沟通[26]。最后,由于先天性心脏病患儿术后第一天需待在监护室进行病情观察,家长虽然可以进行探视但是无法24 h陪护,致使时间上的限制一定程度上影响了家长参与疼痛护理的效果[13]。这些问题的存在导致家长参与先天性心脏病患儿术后疼痛的护理的发展受到一定的限制。

5 对策

护理人员应加强自身素质的修养,不断学习,提高对疼痛的认知;主动地将家长纳入到疼痛护理的过程中,加强与家长之间的沟通,加强疼痛知识宣教;理解家长的负面情绪并积极地给予信息支持和情感支持,消除家长的顾虑与担忧使其积极主动地参与疼痛护理。其次,家长应积极主动地参与患儿术后疼痛管理,加强自身知识的学习,认识到家长参与的术后疼痛管理对患儿疼痛的缓解、疾病的恢复、并发症的预防具有积极的影响作用。医疗机构作为护患沟通的中介,应积极为双方的沟通提供有利条件,如为护理人员提供继续接受疼痛教育的机会;制定行之有效的方案,将“把时间还给护士,将护士还给病人”,让护理人员有更多的时间与家长进行有效的沟通。此外,由于我国尚缺乏一套由家长评估患儿疼痛的专用评估工具。研究者们可以致力于开发一套专由家长评估患儿疼痛的具有敏感性和精确性的评估工具,促进家长参与术后患儿疼痛护理的开展。

6 小结

家长参与先天性心脏病患儿术后的疼痛护理,需明确护理人员在疼痛护理中的主导作用,认识家长在疼痛护理中的重要性，重视家长在先天性心脏病患儿疼痛护理中发挥的不可替代的作用,加强护理人员与家长的协作。但同时需正视家长参与疼痛护理存在的问题并积极设法解决,积极开发护理策略促使家长主动参与疼痛护理。

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(本文编辑孙玉梅)

Research status quo of parents involving in postoperative pain care in children with congenital heart disease

Chen Xiao,Wang Shuhong,Yang Lijun,etal
(School of Nursing of Central South University,Hunan 410013 China)

陈晓,护士,硕士研究生,单位:410013,中南大学护理学院;王曙红(通讯作者)、王国妃单位:410008,中南大学湘雅医院;杨丽君单位:850000,西藏大学医学院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.002

1009-6493(2015)04A-1157-03

2014-08-22;

2015-03-08)