张玉珍教授从虚、热、瘀论治妇科血证的经验

赵颖 廖慧慧 史云

妇科血证可见于经、带、胎、产、杂病各疾病中，如月经病中的月经过多、经期延长、崩漏，带下病中宫颈病变，妊娠病中的胎漏、胎动不安，杂病中的癥瘕出血，产后病的恶露不绝等。历来各版教科书及名家经验集均按病名来论治妇科血证，所出方剂纷杂，临证用之，时有疑惑。若能找到一条线索，抓住妇科血证的主要病机，以一个基本规律来应对各种繁复的疾病，无疑对于临证思维大有裨益。张玉珍教授为岭南罗氏妇科代表性传承人，根据自己深厚的理论基础和多年的临床实践，认为妇科血证有虚实之异，虚证多而实证少，热证多而寒证少。虚者多因脾虚、肾虚;实者多因血热、血瘀。主要病机不离虚(脾虚、肾虚)、热、瘀，治疗时依此病机，法由理立，方从法出，执简驭繁，可取得良好疗效。兹录其治疗妇科血证经验如下。

1 辨证论治以脏腑、气血立论，注重肾、肝、脾

张玉珍教授认为，妇科血证既以出血为主要表现，辨证当根据出血的期、量、色、质辨明血证的属性，以分清寒、热、虚、实。以出血量、色、质为辨证要点，结合全身症候表现、舌脉，可分虚(脾虚、肾虚)、热、瘀。出血量多、色淡质稀者多为气虚，再根据全身证候分脾气虚或肾气虚;若色淡清稀如水则已有肾阳不足;出血量多，色深红或紫红，质黏稠者，多为实热;量少，色鲜红，质黏者，多为虚热;量多或淋漓不净、有血块，或排出不畅，多为血瘀。又出血急骤多属气虚或血热，淋沥不断多属虚热或血瘀。出血期多见标证或虚实夹杂证，血止后常显本证或虚证。虚、热、瘀三者可单独或复合成因为病，又互为因果。如虚热扰血，经血妄行，气随血耗可致气阴两虚，气虚运化无力，可致气虚血瘀，瘀阻冲任，久而化热，可致瘀热并见，临证应详加辨查。

张玉珍教授师承罗元恺教授，宗易水学派，又深研《傅青主女科》，形成了自己的学术思想，治疗妇科疾病重视肾、肝、脾三经同调，先后天并重。肾为先天之本，藏精，主生殖，为冲任之本，《景岳全书》称“肾乃精血之海”。肾中精气化生肾中阴阳，而肾中阴阳为气血之根。脾主运化，为后天之本，气血生化之源，又岭南多湿，易损脾阳，故治疗血证应注重脾胃，顾护后天之本。脾肾之精气充足，气血化生有源，气血和顺。肝藏血，主疏泄，妇科血证多发于育龄期妇女，经带胎产乳均耗伤阴血，肝血亦相对不足，肝气偏旺，这一时期妇女特点为“血常不足，气常有余”，故治疗时应在补肾健脾基础上适当调肝，使冲任调畅。

2 虚证者出血期补气摄血，血止后补肾健脾

妇科血证属虚者，责之于脾、肾，常见脾气虚或肾气虚，乃因忧思过度或饮食劳倦等损伤脾气，脾气亏虚，统摄无权，冲任失固所致;或肾气不足，或命门火衰，阳不摄阴，封藏失职，冲任不固所致。在出血期间，多以补气健脾为主，固气以摄血;出血缓止后，则以补肾为主，兼理肝脾气血。

张玉珍教授认为，出血期应用补气摄血法辨阴阳。因出血量多或日久，气随血耗，阴随血伤，不论病发何因，最易出现气阴(血)两虚;又可因阴损及阳耗气，“气不足便是寒”，而见气阳不足，应在补气摄血的基础上，或益气养阴止血，或温阳固冲止血，因而创制了止血1方(党参、麦冬、五味子、山茱萸、白芍、龟甲、阿胶、三七、蒲黄、五灵脂、益母草)及止血2方(党参、黄芪、白术、炙甘草、艾叶、炮姜、补骨脂、阿胶、三七、蒲黄、五灵脂)，分别用于气阴两虚证及气阳不足证。止血1方中以生脉散益气养阴收敛，山茱萸、白芍、龟甲、阿胶滋阴养血、固冲止血，龟甲又能补任脉之虚。止血2方以固本止崩汤为基础补气摄血，固冲止崩，艾叶、补骨脂补肾温脾固涩止血，阿胶滋阴止血。一阴一阳，相得益彰。又气虚无力推动血运，易于停留成瘀，故补气摄血法应配合化瘀止血法应用，两方均加入三七、益母草、失笑散化瘀止血。张玉珍教授治疗气虚所致之血证，大多以此两方化裁治疗，多能收到良效。若遇出血量多势急，则易见气随血脱，出现晕厥、虚脱之危候，当以固摄欲脱之气为当务之急，急投独参汤、参附汤等大补元气之品，所谓“有形之血难以速生，无形之气所当急固”，只要元气尚存，生命就不至于丧失。

张玉珍教授认为，若仅根据“脾主统血”“气为血帅”的机理，采用补脾摄血法治疗妇科血证，在出血期间可以取效一时。然而，若从根本论治，出血势头缓解或停止后，应重视补肾固肾以治本，兼顾扶脾调肝，理气和血，调整月经周期。遵循月经周期中肾阴阳转化，气血盈虚变化规律而定，常采用补肾为主的中药周期疗法治疗，分四期(经后期滋肾养血、经间期补肾活血、经前期补肾疏肝、行经期活血化瘀通经)序贯治疗，连用3个月经周期，或采用更为简便的“三补一攻”方式治疗。经后乃冲任空虚之时，故从血止之后即以归肾丸或定经汤、左归丸滋肾填精、养血调经，连服3周，使子宫气血渐盈，血海满盈，在此基础上以桃红四物汤活血化瘀通经，如此“三补一攻”可达到调整月经周期或促进排卵的治疗目的。调周之法，主要在于调理肾、肝、脾，使冲任得固，胞宫藏泻有度，此乃治本之法。

需要注意的是，岭南地区气候温暖潮湿，其人体质以阴虚、气虚、湿热居多，常见气阴两虚之证，易虚不受补，治疗上应注意顾及阴阳，唯有平衡阴阳，益气养阴，固本培元，调摄冲任，方可奏效。

3 热证治以养阴清热止血为特点

热邪有外热、内热之异，虚实之分。素体阳盛，或肝郁化火，或过食辛燥动血之品，或外感热邪，尤其是月经期、孕期、产褥期，热邪易趁虚而入，热扰冲任、胞宫，迫血妄行，发为月经先期、月经过多、崩漏等妇科血证，此为实证。张玉珍教授认为，妇科血证虽可有实热所致，但更多的是虚热所致。女子一生之中经历经、带、胎、产、乳等生理活动，数伤于血，故常不足于血，阴虚之证尤为常见。阴液亏损，虚热内生，热伏冲任，血海不宁，迫血妄行，可发为月经先期、月经过多、经间期出血、崩漏、胎漏、产后恶露不绝等病。治疗时可参照《中医妇科学》治疗，清经散、保阴煎、两地汤、清热固经汤均为张玉珍教授喜用之方。

治疗血证属热者，应注意在治疗时须时时顾护真阴。不宜应用凉血清热止血法直折其热，而是养阴清热、固冲止血为宜。尤其是大量出血者，往往伤阴，不可妄用苦寒大剂凉血之品，以免犯“虚虚”之禁，寓清热于养阴之中更为稳妥。若去血过多，则热随血去，反当以补为主，于补阴之中行止崩之法。

4 瘀证治以化瘀止血法

血瘀，可为主证，亦可为兼证。经期、产后余血未尽，离经之血留滞冲任、胞宫;或外感邪气，邪气与血相搏结，瘀阻胞中;或情志所伤，气机郁结，气滞血瘀;或气虚运血无力而成瘀，或手术留瘀;或肾阳不足，血脉失于温运，发生肾虚血瘀。凡此种种，皆可致瘀血阻滞冲任，新血不得归经，可见月经过多、经期延长、崩漏、胎动不安、产后恶露不绝等疾病。瘀阻冲任，旧血不去，新血难安，可发为各种妇科血证，尤其是出血日久者，必有瘀阻冲任、胞宫的转归，故止血治疗务必兼顾化瘀止血的病机转归，灵活处理，可加用生化汤、失笑散等。

张玉珍教授认为，对于瘀阻冲任所致血证，临证需辨病与辨证相结合，先辨病后辨证，应注意结合盆腔B型超声、CT、MRI等检查手段，了解妇科生殖器官有无器质性病变，尤其注意需排除恶性病变。治疗妇科血证，不能不辨病而一味见血止血。如久崩久漏者应行诊刮术，排除子宫内膜病变。又祛瘀以止血，多为治标之计，非治本之法，只宜在一定阶段适当应用，不宜长期应用。若辨证为血瘀者，一定要辨清导致血瘀的源头，分清寒、热、虚、实，治本澄源才可取得良好疗效。出血日久或反复发作者常常挟瘀，往往是虚实夹杂，尤其要注意止血后的调理，以防反复。瘀去以后，亦须补虚，或者寓攻(祛瘀)于补，攻补兼施，以求虚实兼顾。

对于血瘀所致血证，还要把握好“止”和“通”的关系。血证以止血为大法，“当止则止”，但不应因出血而忌用行气、化瘀、温通之品。若遇气滞、血瘀、痰凝者，“当通则通”，如出血淋沥日久不净，B型超声提示子宫内膜仍厚达0.8 cm以上者，为瘀血不去，新血难安，治以活血祛瘀，止血调经。

对于妇科血证，张玉珍教授多按“虚”“热”“瘀”论治，以上述方法治之，多能取得良好疗效。临证时若止血效果不佳，则首先应考虑辨证是否准确，是否出现了多脏受累或气血同病的情况;次查病机转化是否兼顾，如虚热扰血，经血妄行，气随血耗可致气阴两虚;气虚运化无力，可致气虚血瘀;瘀阻冲任，久而化热，可致瘀热并见等;再查选方用药是否妥当，有无合并感染邪毒、有无恶变、是否需要中西医结合止血等。临证时注意:辨证与辨病相结合，必要时中西医结合治疗;整体辨证与局部辨证相结合;应用止血药时要顺应胞宫的藏泄规律，不宜过用收涩;抓住主要矛盾，分清轻重主次和标本缓急，多种止血法结合应用;止血之后善后治疗，以防复发。通过反复思考，辨证论治，合理用药，可收止血之功。

(本文编辑:董历华)