不同显微手术入路治疗基底节区脑出血的临床效果对比

张泰 翟博智

(天津市天津医院 天津 300211)

高血压脑出血是神经外科常见疾病，占全部脑卒中的15%～20%，其中又以基底节区出血最为常见。基底节区脑出血患者病死率及致残率均较高，尽快行手术治疗能够促进患者神经功能的恢复，降低死亡率[1]。因此，提高手术效果是神经外科目前努力的方向[2]。本文通过对高血压基底节区脑出血患者分别采取经颞叶皮层入路与经外侧裂岛叶入路显微手术治疗，比较两种手术方式的临床疗效，分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取天津市天津医院2008年1月至2014年1月收治的120例高血压基底节区脑出血患者，其中男68例，女52例，年龄35～79岁，平均65岁。所有患者均有高血压病史4～30 a，均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断标准。脑出血均经头颅CT检查确诊，排除脑血管畸形、脑动脉瘤及合并脑干出血的情况。出血量根据多田公式计算在35～80 ml，在入院2.5～7.0 h内行手术治疗。术前患者意识水平根据格拉斯哥昏迷评分:9～12分61例，6～8分36例，5～7分15例，3～4分8例。采用随机数字表法将所有患者分为两组(A、B两组)，每组60例，两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 A组经外侧裂岛叶进入血肿腔，开颅后剪开硬脑膜，先观察侧裂的血管分布，选择对侧裂血管损伤最小的皮层做切口，开放侧裂池，排放脑脊液。看见岛叶皮质后，在无血管区行切口后进入血肿腔，在显微镜下清除血肿并彻底止血。B组经颞叶皮层进入血肿腔，开颅后剪开硬脑膜，依据头颅CT所显示的血肿位置在颞中回用脑穿针进行穿刺，找到血肿腔后由颞中回皮层做切口进入血肿腔，在显微镜下清除血肿并彻底止血。

1.3 术后评价标准 所有患者随访1 a，采用日常生活能力(ADL)分级法对患者进行评价[3－4]。ADL 1～2级:恢复良好，生活可以自理并能从事一般体力劳动;ADL 3级:存在不同程度的智力障碍、记忆力减退、语言障碍、偏身运动失调和感觉减退，生活可以部分自理;ADL 4级:智力减退、偏瘫、偏身感觉丧失、大小便失禁，需要专人护理。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行数据分析，定性资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组(经外侧裂岛叶入路)60例患者中生存58例，其中ADL 1～2级23例，3级24例，4级11例，死亡2例。B组(经颞叶皮层入路)60例患者中生存57例，其中ADL 1～2级16例，3级18例，4级23例，死亡3例。A组手术效果较B组好，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

高血压脑出血是神经外科常见病，具有起病急、进展快的特点。脑出血患者常因颅内出血引起言语及肢体活动障碍，更有甚者因颅内压迅速升高形成脑疝，致脑干受压，危及生命。因此，早期有效地解除颅内血肿占位效应，降低颅内压，防止或缓解脑疝的发生发展是抢救成功的关键。由于脑出血后颅内血肿会产生占位效应，一般认为幕上出血≥30 ml，幕下出血≥10 ml时应积极手术治疗[5]。高血压脑出血的手术方式众多，最佳手术入路的选择应以既能快速清除血肿，又能保证充分止血和尽可能地减少脑功能受损为原则。

外侧裂是位于颞叶、额叶、顶叶和岛叶之间的蛛网膜间隙，长度为10～14 cm，以外侧裂为界，在外侧裂点以前部分为外侧裂干，长3～5 cm，形态多变;在外侧裂点以后部分为外侧裂远段，长6～9 cm，其走形呈轻度的波浪线。大多数的高血压基底节区脑出血由于固有的解剖学特点，经外侧裂岛叶入路可以为术者提供良好的视角。典型的基底节区脑出血血肿块常为长椭圆形。从侧裂进入，可基本沿血肿长轴进行逐步清除。经颞叶皮层入路时，常需要增加对正常脑组织的牵拉来获得更佳的手术视野，而且不易彻底清除血肿。经外侧裂岛叶入路，在术中可以打开侧裂池释放脑脊液来降低颅内压，这样手术后的减压效果往往比经颞叶皮层入路的减压效果要好。术中的减压效果越好，患者术后意识的恢复就越快、越明显。而且术中的充分减压，可以提高术毕骨瓣还纳的可能性[6]。因为经外侧裂入路充分利用了人大脑的自然间隙，当切开岛叶皮质时，往往已经非常接近血肿的位置了，所以岛叶皮质的切口可以很小，而经颞叶皮层入路，需要穿过整个颞叶皮层才能到达血肿区，因此颞叶皮质的切口会更大。

高血压脑出血的手术治疗一直是神经外科的重点，随着人口老龄化、人们饮食习惯的改变，高血压脑出血的发病率有上升的趋势。作为医务工作者，如何在保证手术效果最大化的同时尽量做到创伤最小化是我们一直努力追求的方向。本研究结果表明，在显微镜下经外侧裂岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血具有对脑组织创伤小、利于术区视野的显露、术中减压效果好、术后恢复快等优点，疗效确切，优于颞叶皮层入路。

[1]刘伦波，唐运涛，黄光富，等.超早期外侧裂入路微创手术治疗高血压基底节出血43例分析[J].实用医院临床杂志，2011，8(4):154－155.

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[3]万晓强，郑念东，张道宝，等.侧裂入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效观察[J].四川医学，2013，34(3):410 －412.

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[5]王宏伟，田鹏，秦建武，等.自发性基底节区脑出血542例临床治疗分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(3):74 －75.

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