赵宏利运用经方治疗盆腔炎性疾病后遗症性腹痛的经验

2015-03-20 11:03:45杨汉铭
广西中医药大学学报 2015年4期
关键词:宏利败酱草经方

杨汉铭

(浙江中医药大学 浙江 杭州 310053)

指导 赵宏利

赵宏利运用经方治疗盆腔炎性疾病后遗症性腹痛的经验

杨汉铭

(浙江中医药大学 浙江 杭州310053)

指导赵宏利

盆腔炎性疾病后遗症;腹痛;经方;赵宏利;经验总结

吾师赵宏利主任医生曾师从多位国家名老中医,是全国第三、四批名老中医学术经验继承工作指导老师何嘉琳的学术经验继承人,擅长治疗不孕不育、月经失调、反复流产、盆腔炎性疾病等妇科疾病。在临床诊治过程中,赵师承仲景之学,重视六经辨证,擅长使用经方。

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)是指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病,主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。PID病情较顽固,若未得到正确有效的治疗,反复迁延日久,可导致输卵管阻塞、积水,盆腔粘连,月经紊乱,带下量多及不孕等一系列PID后遗症。下腹坠胀疼痛是其中比较明显,也是患者求诊时最感痛苦、迫切希望解决的症状。PID后遗症性腹痛的主要病机为正气未复,余邪未尽,风寒湿热之邪乘虚内侵,导致气机不畅,瘀血阻滞,蕴结胞宫胞脉,耗伤气血,缠绵难愈。赵师将其常见证型分为三类:血水不利,湿瘀互结;虚劳里急,气虚挟瘀;寒湿瘀滞,寒热错杂。

1 血水不利,湿瘀互结

“血不利则为水,名曰血分”载于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》。赵师在临证中也强调水血不利、相互搏结是PID后遗症性腹痛的重要病机。妇人以血为本,以血为用,血不利则水湿停滞,水不利则血瘀不行,水血相互搏结于胞宫胞脉,导致气机不畅,经脉阻滞,腹中疼痛。唐容川在《血证论·胎气》中写道:“水血调和,则胎孕无病。所以有病者,皆水与血不和之故。”曹颖甫在《金匮发微》亦提出:“妇人腹中疾痛,大要由于水湿太甚,血菀不通。”故本型治疗当以当归芍药散泄湿行血。

当归芍药散出自《金匮要略》。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》曰:“妇女怀妊,腹中疗痛,当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》曰:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”前者为妇人妊娠腹痛,后者为妇人腹中诸痛,皆可用当归芍药散治疗。此方由当归、芍药、川芎、茯苓、泽泻、白术六味药组成,可分为两组。前三味当归、芍药、川芎为血分药,有疏肝和血养血之功用;后三味茯苓、白术、泽泻为气分药,有健脾化湿利水之功。药虽六味,然兼顾四物汤、五苓散之大部,既能养血活血,亦可健脾行水,双管齐下,堪称血水同治之良剂。水湿得散,血郁得舒,气血既已和畅,经脉畅行无阻,则腹中诸痛自已。

病案:患者,女,60岁,已婚,退休。初诊时间2007年5月21日。主诉:小腹不适10年余,加重3天。患者51岁停经,之前月经期、量、色、质尚正常。既往难免流产1次,有PID病史。患者自停经以来,偶自觉肛门坠胀,小腹隐隐不适。患者平素畏寒肢冷,胃口不佳,大便易烂,生气发火后尤甚,近日来小腹隐痛不适伴下坠感,按之不舒,胃纳欠佳,口干不苦,夜寐尚可,小便正常,大便偏烂,每日约三次,面色偏黄少华,舌淡苔厚腻,脉缓滑略沉。四诊合参,证属血水不利,湿瘀互结,治当疏肝健脾,养血利水。方拟当归芍药散合痛泻要方加减,当归15 g,炒白芍40 g,川芎20g,泽泻20 g,炒白术20 g,茯苓10 g,陈皮15 g,防风15 g。7剂,每日1剂,水煎服。二诊(2007年5月28日)患者诉肛坠同前,小腹略舒,大便与前相似,口干已止,双足跟畏寒甚,如置冰窖,左侧冷到足踝。舌苔薄白腻,舌中部苔少,脉弦滑略沉紧。拟前方去白术、防风,加制附子30 g(先煎)、炙甘草15 g,续服7剂。三诊(2007年6 月4日)患者诉足跟痛冷均减,下腹不适及下坠感减,双腿发木乏力减,便烂。妇检:左侧附件区压痛,余无殊。B超示:盆腔慢性炎性改变。前方去陈皮,制附子加量至40 g(先煎),加炒白术30 g、川牛膝10 g,再服7剂。此后患者继续调理近十诊,下腹不适未再发。

2 虚劳里急,气虚挟瘀

此型患者多有久病失治误治病史,本已正气亏虚,加之发作时常常使用抗生素缓解急症,中药也常服大剂量清热解毒之药,导致正气耗伤,无力鼓邪外出,正虚邪恋,缠绵难愈。每于发作之时反复续用上述治法,则疗效日渐下降,腹痛难除。对于此类患者,赵师常以黄芪建中汤温中补虚、和里缓急治疗。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》言:“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”再佐以小剂量清热利湿、祛瘀化浊之品,使得正气得补,湿热得清,瘀滞得行,宿疾得除。

病案:患者,女,25岁,已婚,汉族,职员。初诊时间:2014 年8月27日。因“反复下腹痛4年,加重半年”前来就诊,前医用药不外乎抗生素口服静滴,同时应用清热解毒、理气活血、破血消积之中药口服加灌肠治疗,常用药物有红藤、蒲公英、白花蛇舌草、皂角刺、败酱草、丹参、赤芍、乳香、没药、三棱、莪术、桃仁、红花等,病情一直未见明显好转。患者月经周期30~37天,行经7天,量中,中度痛经,末次月经2014年7 月29日。人乳头瘤病毒检查显示黏膜高危型HPV-39(+),解脲支原体感染史(现已转阴)。患者之前长期反复口服抗生素、经期静脉滴注抗生素,腹痛每于上呼吸道感染后加重,2013 年11月起上感后腹痛加重,以两侧少腹为著。现服拜复乐5天,除腹痛外,另有腰酸不适、乏力懒言、较为畏寒、皮肤热辣等不适,面淡少泽,舌淡红苔白略腻,脉滑略弦浅,寸脉尤显。四诊合参,证属虚劳里急,气虚挟瘀,治当温中补虚、利湿化浊,方拟黄芪建中汤合四妙散加减:黄芪20 g,当归10 g,桂枝10 g,生白芍20 g,炙甘草10 g,红枣30 g,生姜15 g,苍术15 g,黄柏6 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g。因饴糖在药房及市面上不常有,故赵师常用麦芽糖代替。上药水煎,药汁烊化麦芽糖20~30g(可根据自身口味调节),连服7剂。二诊(2014年9月3日)患者诉腹痛渐止,诸症皆安,末次月经2014年8月30日,舌淡红苔白腻,脉较前已不弦。中药方以上方加红藤、败酱草各30 g、附子6 g,续服14剂。后随访半年腹痛未复发。

3 寒湿瘀滞,寒热错杂

湿热壅滞是PID急性发作最常见的证型,但因抗生素的广泛应用,该型患者到中医门诊就诊已经很少。而寒湿凝滞、瘀久化热型患者则较为多见,此型虽也有带下量多偏黄、口干欲饮、苔黄腻等热象,然亦同时表现为畏寒肢冷,腰骶冷痛,腹痛隐隐坠胀、得温则舒,经少色黯等虚寒证。究其本质,乃素体阳虚,或过用抗生素及寒凉中药,伤及阳气,导致下焦失却温煦,水湿不化,寒凝湿滞;湿郁日久,亦可化热,从而表现为一派寒热错杂之象,赵师常以薏苡附子败酱散加味治疗。薏苡附子败酱散是治疗肠痈的名方,方中重用薏苡仁利湿排脓,轻用附子扶助阳气,以散寒湿,佐以败酱草破瘀排脓,《本草正义》言败酱草能“清热泄结,利水消肿,破瘀排脓”。配合成方,共奏利湿排脓,破血消肿之功。赵师则着眼于其应用于素体阳虚,寒湿瘀血互结的本质,配合四妙散清下焦湿热,用来治疗PID后遗症性腹痛属寒湿瘀滞,寒热错杂者,在临床上取得了较好的疗效。

病案:患者,女,28岁,职员。初诊时间:2013年9月17日。主诉:清宫术后下腹痛3月余。患者既往月经后期,经期7~8天,周期30~40天,量可,月经第一天量少。末次月经2013年8月30日。2013年6月难免流产清宫1次。患者平素畏寒,足部尤甚,性急易怒。自难免流产后小腹坠胀酸痛,腰酸,受凉、劳累及生气时加重,得温则减。刻下:下午3时起腹痛至入睡,口干、纳少易痞,多梦,眼干涩,尿意频,大便粘而不爽略溏,面部皮脂腺分泌旺盛,痤疮及疤痕充血甚显,下颏显著,舌淡红苔腻,脉左弦细滑少力,右滑略弦少力。证属寒湿瘀滞,寒热错杂,治当清上温下、利湿解毒,方拟薏苡附子败酱散、泻心汤合四妙散加减:制附子6 g,薏苡仁30 g,败酱草30 g,红藤30 g,制大黄3 g,黄连3 g,黄芩5 g,苍术15 g,黄柏5 g,川牛膝15 g。首诊后诸证减轻,守方加减续进,调理3个月后腰酸、腹痛、痤疮均愈。

“不通则痛”的说法早在《黄帝内经》就已被提出。《素问·举痛论》曰:“经络流行不止,环周不休,寒气入经则稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”赵师认为,PID后遗症性腹痛的发生与发展都离不开瘀血。瘀血既是病理产物,又是致病因素。PID后遗症性腹痛的上述常见证型,无论是血水不利、湿瘀互结还是虚劳里急、气虚挟瘀亦或是寒湿瘀滞、寒热错杂,都始终贯穿了“瘀”这一点。因此,临证治疗中,我们也应该围绕“瘀”这一根本展开,或逐瘀利水,或补气化瘀,或温阳祛瘀等。瘀血得去,气虚得补,寒湿得化,通则不痛,则病自去。同时,赵师亦告诫我辈临证治疗应师古而不泥古,经方是值得我们深入学习并辨证应用的,但是针对实际病情加减变化亦是必不可少的。上述分型固然在临床中十分适用,但生搬硬套,不懂变通是行不通的。只有通过对PID患者四诊合参,辨证分析,才能找出最佳治法,造福广大患者。

(编辑刘强)

R711.33

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文章编号:2095-4441(2015)04-0060-02

2015-11-01

杨汉铭(1990-),男,浙江中医药大学硕士研究生,研究方向:不孕不育的中医药研究

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