顾锡镇教授辨治原发性三叉神经痛临证经验研究

南京中医药大学第一临床医学院　　李昀泽　顾锡镇(南京 210029)

提要　原发性三叉神经痛的病因包括三叉神经脊束核损伤、血管压迫损伤和原发性脱髓鞘病变等，目前指南推荐卡马西平治疗本病。顾锡镇教授在多年临床实践中，从病机探索原发性三叉神经痛的辨治思路，以升降结合、气血同调、辨病论治为基础，归纳出相反相成法治疗本病，取得了良好的疗效。

顾锡镇教授辨治原发性三叉神经痛临证经验研究

南京中医药大学第一临床医学院李昀泽顾锡镇△(南京 210029)

提要原发性三叉神经痛的病因包括三叉神经脊束核损伤、血管压迫损伤和原发性脱髓鞘病变等，目前指南推荐卡马西平治疗本病。顾锡镇教授在多年临床实践中，从病机探索原发性三叉神经痛的辨治思路，以升降结合、气血同调、辨病论治为基础，归纳出相反相成法治疗本病，取得了良好的疗效。

关键词顾锡镇；舒络散；原发性三叉神经痛；相反相成法；名医经验；面痛；齿痛；偏头风

中图分类号：R745.1+1

文献标识码：码：A

文章编号：号：1007-5615(2015)01-0034-05

通讯作者：顾锡镇，男，教授，医学博士，硕士研究生导师。

三叉神经痛是三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状，又称痛性抽搐，从病因学角度可分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛常于40岁后起病，女性较多。吴升平等[1]调查显示，我国六个城市居民中，本病发病率为4.7/10万人，男女比1︰1.4，40岁以上者达70%~80%。

顾锡镇教授是我国著名的中医神经内科专家，医学博士，江苏省中医院脑病中心科主任，硕士研究生导师，师从国医大师周仲英教授，从医30余载，学验俱丰。顾老在中医药治疗各种疑难顽症方面造诣颇深，尤其在治疗原发性三叉神经痛方面独具匠心、疗效卓著，具有疗效好，副作用少，不易复发的特点。笔者有幸侍诊左右，受益良多，现将导师相反相成法治疗原发性三叉神经痛的部分学术思想和临床经验总结研究如下，冀以传承顾老仁术。

1辨证思路

顾师认为本病属“面痛”“齿痛”“偏头风”范畴，《素问·奇病论》已有记载：“人有病头痛，以数岁不已……当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆。”《政治准绳》中曰：“患颊车痛，每多言伤气，不寐伤神则大发……皆如针刺火灼，不可手触，及至口的开，言语饮食并废，自觉火光如闪电，寻常涎唾稠黏如丝不断，每劳与饿则甚，得卧则稍安。”《普济本事方》曰：“脑逆故会头痛，齿亦痛，乃厥逆头痛也。邪气逆上阳经而作痛，甚则发厥，头痛，齿亦痛。”与《张氏医通》云：“鼻頞间痛或麻木不仁，如是数年，忽一日，连口唇、颊车、发际皆痛，不能开口言语，饮食皆妨，在额与颊上常如糊，手触之则痛。”均对本病症状进行详尽描述。病因方面，本病责之于外感和内伤，内因方面，《素问·阴阳应象大论》说：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”《素问·至真要大论》说：“诸痛痒疮，皆属于心。”明·王肯堂认为：“面痛皆属火，盖诸阳之会皆在于面，而火阳类也。心者，生之本，神之变，其华在面。而心君火也，暴痛多实，久痛多虚”。外因方面，《灵枢·终始》说：“刺诸痛者，其脉皆实。故曰：从腰以上者，手太阴阳明皆主之。”《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。”《难经》认为：“手三阳之脉，受风寒，伏留而不去者，则名厥头痛”。清·张璐认为：“足阳明经络受风毒，传入经络，血凝滞而不行，故有此证”。另提到本病与“老人过劳”“恼怒伤肝”均有关。清·叶天士认为：“故头痛一症，皆由清阳不升，火风乘虚上入所致”。顾师认为，头为“轻窍之府”“诸阳之会”，五脏六腑之精华上会头面，猝发疼痛多因气机升降失常，表现为多虚多瘀特点，以风痰阻络、经气不利，气血不和、头面失濡为关键，由此治疗需得采用相反相成法辨治，取其相互制约、反佐或相激，发挥治疗作用，在具体应用中，结合辨病论治思想，灵活变通，舒经活络，调畅气机，缓急止痛。据此，顾师自拟舒络散，在病程中有效控制发作次数，减轻痛感。

△江苏省中医院脑病中心(南京 210029)

2组方方义

舒络散组方：天麻10 g，钩藤30 g，川芎10 g，徐长卿15 g，赤芍20 g，全蝎6 g，蜈蚣1条，僵蚕、蔓荆子各10 g，青礞石30 g，甘草3 g。

2.1升降结合顾师认为，升降出入是气的运动形式，升降有序才能调畅气机，维持正常的生命活动。《素问·本病论》曰：“上下升降，迁正退位，各有经纶。”《素问玄机原病式·火类》曰：“人之眼、耳、舌、鼻、身、意、神识能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也。”清·李用粹认为：“生死之机，升降而已”。方中川芎配伍天麻、钩藤、青礞石，川芎辛、温，归肝、胆、心包经，《名医别录》记载：“除脑中冷动，面上游风去来，目泪出，多涕唾，忽忽如醉，诸寒冷气。”《医学衷中参西录》也有记载：“其特长在能引人身清轻之气上至于脑，治脑为风袭头疼，浮热上冲头疼，充血头痛等”。《药性论》曰：“天麻，无毒，味甘，平。”《本草汇言》认为本品主头风，头痛，头晕虚旋，癫痫强痉，四肢挛急，语言不顺，一切中风，风痰。《本草衍义》云：“天麻需别药相佐使，然后见其功。”《宣明论方》中“川芎丸”即为天麻四两，川芎一斤组成，用治偏正头疼，首风眩晕等。钩藤甘、凉，《本草汇言》曰：“祛风化痰，定惊痫，安客忤之药也。”钱仲阳先生赞曰：“(钩藤)其性捷利，祛风痰，开气闭，安惊痫于仓忙顷刻之际，同麻、桂发内伏之寒，同芩、连解酷烈之暑，同前、葛祛在表之邪，同查、朴消久滞之食。”“至中至和之品。”青礞石甘、咸、平，“独入肝家，治惊痫痰涎胶黏不化，不外咸能软坚，重以镇邪之意”，《本草备要》中写道：“能平肝下气，为治惊利痰之圣药”，“尤以青色坚细，击开有白黑点之者为贵”。缪希雍取本品刚猛、体质量而降的特性，用以消体内集聚痰结。

“治上焦如羽，非轻不举”，顾师认为清轻宣散药有助宣畅气机，疏通血脉，并可挟他药直达头面病所。四药合用，升降结合，开发郁结，平和亢逆，气血和而邪气解。

2.2气血同调风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，手足三阳经循于头面，为诸阳之会，伤于风寒，致脉络瘀阻，血脉失畅。顾师认为风邪袭人，主因体内气血不足，无力御邪，而“医风先医血，血行风自灭”，气血旺盛，则外风不能侵，内风不能生。《素问·举痛论》中：“百病生于气也”“脉泣则血虚”，《温病条辨》说：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”赤芍配伍蔓荆子，赤芍“酸，平微寒”，功用破除瘀血，为肝家血分要药，陶弘景使用“芍药赤者”，用以止痛。《日华子本草》记录赤芍可“治风补劳、益气退热除烦”，治疗天行热疾，头痛目赤等。缪希雍常使用本品除血痹、破坚积者，认为“赤者主破散，主通利”“血瘀则发寒热，行血则寒热自止……故散恶血，逐贼血。营气不和则逆于肉里，结为痈肿，行血凉血，则痈肿自消”。蔓荆子疏散风热，清利头目，“主风头痛，脑鸣，目泪出，益气，令人光泽脂致”“能疏风、凉血、利窍，太阳头痛，及偏头风、脑鸣、目泪、目昏”，《本草经疏》记载：“蔓荆子，头目痛不因风邪，而由于血虚有火者忌之。”两者同与血中气药川芎合用，行气开郁，祛风燥湿，活血止痛。《神农本草经》记载：“(川芎)主中风入脑头痛，寒痹。”《日华子诸家本草》见：“治一切风，一切气，一切劳损，一切血”。

顾师认为“气通则血活，血活则风散”，活血药能散能走，促使肌体血行畅达，风邪亦可随血之运行而消散，有利于祛风药发挥作用，且如钩藤、蔓荆子之品，“少用，则风火易散，倘全不补阴，纯用以祛风散火，则风不能息，而火且愈炽矣”。

2.3辨病论治顾师在临床中每病证兼顾，头痛反复发作，以虫类非常之药，行走通窜经络之中，搜风解痉，促使脑窍瘀阻的消散。叶天士云：“阳气为邪阻，清空机窍不宣，考周礼采毒药以攻病，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。”在头痛中配伍虫类药，《医林纂要》记载：“全蝎，辛酸咸，寒”“形如水龟，八足而长尾，有节，色青，今捕者多以盐泥食之”。张秉成谓：“全蝎色青善走者，独入肝经，风气通于肝，为搜风主药。”《开宝本草》用治“诸风瘾疹，及中风半身不遂，口眼歪斜，语涩，手足抽掣”。蜈蚣，归肝经，攻毒散结之力尤甚，常用治顽固疼痛。《医学衷中参西录》记载蜈蚣：“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”“性能入脑，善理脑髓神经，使不失其所司”。《雷公炮炙论》“凡使白僵蚕，先须以糯米泔浸一日，待蚕桑涎出如蜗牛涎浮于水面上，然后漉出，微火焙干，以布净拭蚕上黄肉毛并黑口甲了，单捣，筛如粉用也”。张元素认为僵蚕“可去皮肤间诸风”。《本草求真》谓僵蚕，“祛风散寒，燥湿化痰，温行血脉之品。故书载能入肝兼入肺胃，以治头风齿痛，是皆风寒内入，结而为痰”，《本草纲目》中也有“散风痰结合、瘰疬、头风、风虫齿痛”的记载，三药均为血肉有情之品，临床常相须为用，共奏通络止痛之功，在《肘后方》、《外台秘要》等书中广泛应用，三味研磨吞服即有强效，配合调理气血之品服用更佳，经典方剂如撮风散等。三者同与天麻合用，“天麻吸至浊之气而禀玉润明净之体，生清浊中”“僵蚕僵而不腐，得清化之气”，互相配伍，刚柔相济，用治日久不愈诸痛。

徐长卿味辛、温，古代主用以“治跌打损伤，筋骨疼痛”，或“治一切痧症和肚痛，胃气痛，食积，霍乱”，《中国民间本草》中有“苗，浸酒漱口，可治牙痛”的记载。《常用中草药手册》认为本品可“祛风止痛，解毒消肿，温经通络。治毒蛇咬伤，风湿骨痛，心胃气痛，跌打肿痛，带状疱疹等”。顾师认为本品对神经敏化所致头痛有抑制作用，且对啼哭、悲伤、恍惚等精神症状有一定镇静疗效，对疼痛后抑郁的起预防性治疗作用，临床常辨病用药，效果良好。

3典型病例

魏某，男，56岁，因“阵发性右侧面部触电样疼痛2月余”就诊。患者诉其右侧面部疼痛反复发作，呈电击样、阵发性，范围为右侧眼睑以下，痛处灼热感，每次持续时间约2～3 min，寒冷、进食、说话、刷牙和情绪改变可触发，每日发作13～16次，发作时伴畏风，颧红目赤，口苦口干，发作后患者有乏力、厌烦感，纳食可，夜寐差，小便赤，大便2～3日一行。既往高血压病史10年，门诊测血压142/85 mmHg。查体可见痛苦面容，舌红暗，苔黄，脉弦涩。辅助检查：颅神经MR薄层(读片)：右侧三叉神经与周围血管关系密切。目测类比定级法(VAS)评分：8分。顾师认为，患者中年男性，平素嗜食辛辣、酒醴、肥甘，胃火循经上扰颜面，引发疼痛；火热亢盛，化而为风，阳明经津液受灼，伤及营血，血脉壅塞，血行不畅，不通则痛，结合舌脉、四诊合参，辨病当属面痛，辨证属风火瘀阻，治当以平肝熄风、清热泻火、活血通络，予舒络散，方药组成：天麻10 g，钩藤30 g，川芎10 g，徐长卿15 g，赤芍20 g，全蝎6 g，蜈蚣1条，僵蚕、蔓荆子各10 g，青礞石30 g，甘草3 g。7剂，日1剂，水煎服。7剂后复诊，面痛每日发作7～8次，持续时间约1 min，VAS评分：2分，发作后仍见乏力、厌烦感，舌脉同前。顾师认为，方已中病，但药力尚轻，前方蜈蚣加量至2条，续服7剂。三诊时，患者诉无明显疼痛感，每4～5日发作1次，持续时间约20秒，VAS评分：1分，嘱患者隔日服用本方，巩固疗效。随访6个月，患者疼痛未作，纳食夜寐佳，二便条畅，遂停服本方，嘱其条畅情志，避免外物刺激，适时复诊。

4讨论

原发性三叉神经痛的病因目前尚无一致意见，主要归纳为中枢性和周围性两种学说，而近年也有免疫、生化和病毒感染学说等相关报道。中枢性病因学说(闸门控制学说)认为病变部位为三叉神经脊束核内或中枢其他部位。闸门细胞为胶状质内中间神经元，由粗纤维支兴奋，可对初级传入纤维终末产生突触前抑制效应，阻止初级信息向二级感受神经元传递，从而减少痛信息向脑传递。反之，细纤维支抑制闸门细胞，去除其突触前抑制作用，疼痛信息由初级纤维向二级感受神经元传导，而三叉神经脊束核的损伤破坏闸门细胞，使其对二级感受神经元控制力的减弱，导致后者活动加强，对疼痛刺激的调节作用遭破坏，传入冲动达到总和而疼痛猝然发作。其对三叉神经痛的猝然发作、持续期短、扳机点触痛、抗癫痫药物治疗有效、脑电图示痫性放电有解释作用，但对单侧发病、单或多支疼痛、脑干病变不发展为三叉神经痛并不能有效解释。

周围性病变学说包括血管压迫学说、原发性脱髓鞘病变和家族性三叉神经痛等，其中多数资料表明血管压迫学说为原发性三叉神经痛的主要病因。Jannetta首次发现血管压迫三叉神经根是原发性三叉神经痛的病因之一，血管接触在有或无三叉神经痛的同龄人间有质与量的区别，主要表现为靠近三叉神经神经根进入脑桥部分被紊乱的动、静脉血管袢压迫，[2]头颅MRI可观察到三叉神经根与血管关系密切，[3]而去除压迫后大部分病人疼痛得到长期缓解。[4]血管压迫造成三叉神经节、神经根损害，继而发生脱髓鞘病变，相邻神经纤维伪突触形成，发生“短路”，触发刺激导致神经内神经元电活动高度兴奋，引起疼痛，即“点火假说”。[5]电活动从三叉神经节向整个神经节传递，快速点火后进入不应期，可解释扳机点现象，即短暂、单独刺激可引发整群纤维的兴奋。

本病尚未证实家族遗传，有家族史患者与无家族史患者血管压迫状况相同，[6]Fleetwood[7]认为本病可能常染色体显性遗传，其遗传基因需进一步确定，或可能与髓磷脂异常缺失、髓鞘形成障碍、中颅窝解剖异常等有关，使用PET_CT可见患侧三叉神经节有6-磷酸-FDG高浓度蓄积，三叉神经脊束核高代谢，电活动亢奋。

2008年美国神经病学学会和欧盟神经病学学会推出指南认为，卡马西平对本病有明确疗效(Level A)，不能耐受者可选择奥卡西平。巴氯芬和拉模三嗪也可作为治疗选择，而普瑞巴林、五羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药等药物对本病疗效尚不明确。通过膜稳定作用，卡马西平降低神经细胞膜对Na+、Ca++的通透性，从而降低细胞兴奋性，延长不应期，或增强γ-氨基丁酸的突出传递功能，最终限制异常放电的扩散、抑制中枢神经的突触传递。卡马西平临床常见不良反应包括药疹、血液系统损害、神经系统损害以及其他损害。药疹出现率占同类药物的60%，[8]与汉族HLA-B基因相关，主要临床表现为发红、瘙痒和隆起，重症药疹类型有大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹和多形红斑型药疹等。神经系统损害包括加重头痛、食物模糊、言语障碍、下肢无力及烦躁情绪等，联合其他抗癫痫药使用发生率较单药增高，尤见于老年患者。其他不良反应包括缺铁性贫血、白血病、骨髓异常增生综合症等血液系统损害，甲状腺功能低下，低钠血症等。因卡马西平代谢由肝脏进行，经CYP3A4/5和CYP2C8等酶催化，而阿托伐他汀为脂溶性他汀，通过CYP3A4代谢，转化为亲水性代谢产物，由肾脏清除，与卡马西平均通过CYP3A4途径，药代动力学相互影响，联合使用可出现肝酶异常。[9]

舒络散中天麻、钩藤、蔓荆子和青礞石具有抗癫痫作用，可延长癫痫发生的潜伏期，减轻发作程度，缩短发作时间。在镇静镇痛方面，以上药物可调节中枢多巴胺系统，提高痛阈，并与剂量相关。天麻含有天麻素、香草醛、天麻多糖和对羟基苯甲醛等多种活性成分，天麻素具有明显镇痛作用，在偏头痛、紧张性头痛临床应用中取得良好效果，[10]通过减少活性氧的生成，抑制胱天蛋白酶3途径的细胞凋亡，调节释放肌体单胺类神经递质和恢复代谢机制，改善脑部功能障碍。钩藤主要含有吲哚生物碱类，可抑制6-羟多巴胺诱导的iNOS的表达增多，两者联合可作为神经元保护剂，通过提高谷氨酸诱导的PC12细胞还原MTT的能力，抑制细胞中乳酸脱氢酶的释放，降低细胞凋亡率。[11]天麻素还通过改善脊髓区域的微环境，对神经元生长有促进作用。[12]对于疼痛后出现的焦虑抑郁症，又称焦虑性神经症，天麻素可使脑内多巴胺和去甲肾上腺素含量降低，抑制中枢多巴胺能神经末梢和去甲肾上腺素能神经末梢重摄取其递质，产生镇静效果，陈妍[13]通过对比天麻素注射液和劳拉西泮对老年人骨折后焦虑的作用，证实天麻素起效迅速，疗效优于劳拉西泮。天麻多糖在清除自由基、增强肌体非特异性及细胞免疫方面疗效显著，有效增加小鼠胸腺质量，提高胸腺指数，并对免疫抑制小鼠免疫球蛋白含量有明确影响。川芎、赤芍可透过血脑屏障，改善血脑屏障通透性，增强药物作用；抑制中枢敏化，减轻受损神经根的水肿变性，髓鞘缺失等损伤，对多种因素引起的头痛均有良好的抑制效果。[14]徐长卿主要有效成分为丹皮酚，因其抑制补体经典激活途径的溶血活性，对II、III和IV变态反应产生拮抗作用，广泛应用于变态反应性疾病的治疗。药理试验发现，丹皮酚还具有钙拮抗剂作用，并能抑制H2O2诱导NF-κB的活化，同时抑制淀粉样蛋白前体蛋白的表达，拮抗氧化应激损伤，取得保护神经元的作用。全蝎、蜈蚣和僵蚕共同应用，全蝎提取物可显著延长癫痫小鼠的发作潜伏期，[15]调节大脑皮质N-甲基-D天冬氨酸受体，抑制NMDAR结合活性并激活GABAAR的结合活性。蜈蚣水溶物含有多种氨基酸，作用于脊髓，对惊厥、疼痛均有较好的抑制作用。三药合用，有效镇静中枢神经系统，效果为吗啡的4～10倍，并可促进神经再生。

在预防药物的肝脏毒性方面，天麻、川芎相须为用。天麻素可改善肝组织形态学，修复病理损伤，川芎嗪可拮抗急性肝损伤中的脂肪堆积，使用后游离脂肪酸和甘油三酯含量均显著降低。综上所述，相反相成法治疗本病可减少疼痛发作次数，缓解临床症状，提高患者生活质量，是原发性三叉神经痛治疗的有效选择，值得临床推广应用。

参考文献

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(2014-10-08收稿)

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