1例可达龙外渗致注射部位皮肤坏死病人的护理

庄惠人，彭幼清

可达龙（胺碘酮）是抗心律失常药物，能抑制复极过程，减慢窦性心律，减慢心房和房室的缓导，并能非竞争性阻滞α和β肾上腺素能受体，增加冠状动脉血流，减少心肌氧耗，维持心输出量，作为一种高效而安全的抗心律失常药物广泛的应用于临床，特别是对治疗顽固性室性心动过速或心室颤动。可达龙pH值呈弱酸性，通过直接外周静脉途径给药时常会出现的浅表静脉炎，注射部位出现破溃、坏死、硬化等。本研究应用湿性愈合敷料和少剂量胰岛素处理1例可达龙所致注射部位皮肤坏死病人，现将护理措施总结如下。

1 病例介绍

病人，女，88岁，2013年8月18日因“心房颤动、糖尿病”收治于急诊留观室，09：35遵医嘱给予生理盐水250mL静脉输液，另一路给予25%葡萄糖和可达龙注射液300mg静脉泵8mL／h。因病人病情危重、静脉条件差，多次穿刺未成功后，予病人右足背处进行穿刺输液，7min后输液不畅，拔出留置针，予右上肢重新穿刺输液。14：45病人被转至心脏监护室进行治疗，病人右足背输液处皮肤出现红、肿、热、痛，给予50%硫酸镁湿敷处理，病人右足背部未有明显好转，期间一直用硫酸镁外敷。请皮肤科、血管外科会诊右足背皮肤问题，给予芒硝外敷及康复新、喜疗妥外涂。病人于2013年8月31出院，主诉右足背输液处皮肤红、肿、热、痛明显好转。2013年9月12日病人因“心律失常、糖尿病”再次入急诊留观室，当时病人右足红肿，右足背注射部位可见4cm×2cm 100%黄色结痂，无渗液。进行积极护理护理，10月25日病人伤口完全愈合。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 伤口局部评估 按照欧洲RYB分类法将2期或延期愈合的开放伤口，按组织形态区分为红、黄、黑和混合型伤口［1］。

2.1.2 全身状况评估 影响伤口愈合的原因：一种是系统性因素，包括年龄、是否有其他的慢性疾病、营养状况、周边血液循环状况、神经系统、药物的使用、免疫系统受损的状况、放射线治疗、是否有慢性潜在因素或习惯；另一种是局部性因素，伤口及周边是否承受到过大的摩擦力、剪切、压力，伤口基部过度干燥，伤口基部及周围皮肤组织过度水肿，伤口基部与周围组织是否有微生物的感染，伤口有黑色结痂、坏死组织或外物的侵入，伤口基部血液循环情形，伤口基部有过多渗液［2］。对于该病人影响其伤口的因素：①年龄，病人88岁，老年人伤口愈合能力较年轻人慢；②糖尿病病史21年，且病人血糖控制不佳，长期糖尿病导致的组织、血管基础病变影响伤口愈合；③右足背注射部位伤口基部过度干燥，干燥环境使细胞脱水凋亡，延缓表皮上皮细胞化的进行；④右足背部伤口有结痂，坏死的组织阻碍伤口愈合。

2.2 护理措施

2.2.1 伤口局部处理

2.2.1.1 伤口处理的目的 ①清除坏死组织和渗液；②保持伤口周围皮肤的干燥，伤口底部的湿润；③吸收过多的渗液，填充无效腔；④提供保护环境，避免细菌侵入。

2.2.1.2 伤口处理的方法 2013年9月12日病人因“心律失常、糖尿病”再次入急诊留观室，当时病人右足红肿，右足背注射部位可见4cm×2cm 100%黄色结痂，无渗液。给予10%碘棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球擦拭伤口，用诺和灵R 10U胰岛素喷洒在创面上，水凝胶置于伤口处以达到软化伤口的目的，外层用透明敷料覆盖，连续5d，每天给予更换。除了水凝胶自溶性清创之外，用无菌剪刀切除创缘周围黑色焦痂及伤口内的黄色坏死组织进行机械性清创，是否清创以及清创的程度每次根据病人伤口情况及对疼痛的耐受程度决定。并嘱病人抬高病人。9月17日评估伤口病人右足红肿消退，右足部注射部位伤口大小为4.0cm×2.5cm 50%黄色，50%为黑色，伤口中量渗液。给予10%碘棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球擦拭伤口，用诺和灵R 10U胰岛素喷洒在创面上，考虑到病人渗液量比较大，采用藻酸钙覆盖在伤口上起到吸收渗液和自溶性清创的作用，外层敷料用无边泡沫敷料覆盖，四周用透明敷料加以固定。根据渗液情况选择更换伤口间隔日期，2d～3d更换1次。9月24日再次评估伤口，病人右足部注射部位伤口大小为3.0cm×1.5cm×0.3cm，50%黄色，50%红色，中量渗液，伤口最深处可见肌腱外露。给予10%碘棉球消毒伤口周围皮肤，过氧化氢冲洗伤口，生理盐水冲洗伤口，最后用生理盐水棉球擦拭伤口，用诺和灵R 10U胰岛素喷洒在创面上，考虑到伤口渗液的情况，伤口存在坏死物质，继续用藻酸盐敷料进行填塞，外层敷料用无边泡沫敷料吸收渗液，泡沫敷料四周继续用透明敷料加以固定。2d～3d更换1次。10月8日病人伤口大小1.0cm×0.5cm，100%红色，少量渗液。给予10%碘棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球擦拭伤口，直接使用泡沫敷料，以起到促进肉芽生长，吸收渗液的目的。10月25日病人伤口完全愈合。

2.2.2 全身对症支持治疗及护理

2.2.2.1 严格控制血糖 糖尿病本身是造成病人能量摄取与代谢失衡的因素，此疾病会影响糖类利用率，使伤口难以愈合或演变为慢性伤口［3］。顾控制病人血糖能促进伤口愈合，此病人请内分泌科医生进行会诊调整口服糖尿病药物剂量，住院期间餐前血糖控制在4mmol／L～10mmol／L，餐后血糖控制在8 mmol／L～13mmol／L。嘱病人糖尿病饮食。

2.2.2.2 心理护理 该病人因为连续二次发生心律失常，对于本身疾病非常担心，因为对于心脏疾病知识的缺乏，过多的注意力放在右足背伤口上。护理中注意开导病人，缓解病人心理压力，在做好伤口护理的同时，告知病人心律失常的健康知识，同时正视伤口每天都在往好的方面发展的事实。

3 讨论

3.1 硫酸镁外敷 临床上当发生输液外渗，护士常采用50%硫酸镁湿敷或者热敷［4］，但对于2级及以上输液外渗或发泡剂引起的外渗，效果不明显或恢复时间较长。硫酸镁的镁离子可抑制中枢神经的活动，抑制运动神经－肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉连接的传导，降低或解除肌肉收缩作用，同时对血管平滑肌有舒张作用，使痉挛的外周血管扩张，从而减轻红、肿等炎症反应。镁离子为强极性物质，具有良好的穿透性，通过镁离子的透入，改善组织与组织间隙细胞的渗透压，可使局部血流加速，促进外渗药物的吸收，但50%硫酸镁湿敷过程中，水分蒸发过快，药物容易析出结晶体，使湿敷敷料变硬，与皮肤紧贴度差，对其效果有一定的影响。本案例中护士在可达龙外渗后5h采用硫酸镁外敷的方式进行处理，但是效果不佳，至注射处皮肤坏死。

3.2 湿性愈合敷料的应用 2000年8月美国食品与药品管理局（FDA）在新颁布的创面医疗用品（外用药和敷料）的行业指南中特别强调，保持创面的湿润环境是标准的处理方法。保持伤口湿润的环境不是指“潮湿的环境”。如何获得这种湿润的环境，这就需要用到湿性愈合的敷料。到目前为止，新型医用保湿敷料在英、美等国家层出不穷［5－7］。本案例中用湿性愈合的敷料有水凝胶、藻酸盐敷料、泡沫敷料。水凝胶主要功能是给伤口提供水分，提供理想的湿润环境，促进坏死组织自溶，清理创口。藻酸盐敷料以海洋中藻酸纤维为主要原料，它的主要特点是具有高吸湿性、清理创口，用于伤口的填塞。泡沫敷料主要成分是聚氨酯，主要功能是吸收渗液，减轻皮肤的压力。

3.3 胰岛素的作用 刘琰等［8］研究表明，胰岛素具有促进创面愈合、改善修复质量的作用。创面下浸润注射小剂量胰岛素是安全、有效的给药方式。胰岛素具有提高细胞膜对葡萄糖的通透性和抑制环磷腺苷的形成，促进氨基酸通过细胞膜进入细胞内，促进脂肪和蛋白质合成的作用，有利于肉芽组织的形成。本案例考虑到患糖尿病病人难愈伤口，因此在伤口局部喷洒诺和灵R 10U胰岛素。

4 小结

我国平均静脉输液率达73.53%［9］，输注方式主要以外周静脉为主。毛惠娜等［10］报道输液渗出率为2.4%。输液外渗增加了病人的痛苦，特别是刺激性药物的外渗，使原有的治疗被推迟或中断，延长治疗时间，加重病人经济负担，严重的外渗还可以导致肢体坏死，造成四级医疗事故［11，12］。李柳英等［13］研究发现，临床护士输液外渗的概念和防治知识部分的合格率为42.8%，常规外渗的处理方式是进行50%硫酸镁湿敷，但是实际效果是处理结果不佳，特别是在刺激性药物导致的外渗上。本病例针对可达龙外渗所致局部皮肤坏死，应用湿性愈合的敷料和胰岛素作用于局部创面，经过近1个半月时间使其完全愈合。避免输液外渗是关键，但是一旦发生药液外渗，如何找到一种取材方便，操作简单、有效的方法处理静脉外渗，减少输液并发症且作用效果优于硫酸镁外敷的效果是本研究接下来研究范畴。

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