快速康复外科理念在医院船围手术期护理中的应用

陈会杰 谢 倩

医院船是一个具有综合医疗救治能力的海上流动平台，在执行海外医疗服务任务时，其在每一停靠站开展医疗服务的时间一般为7～10 d，期间包括门诊、检查和手术等工作内容。由于时间有限，在开展手术时就需要在保证安全的前提下尽量缩短住院日，使患者尽早康复，所以在开展工作时不能照搬陆地医院的传统康复理念，必须采取新的快速康复理念在患者入院到出院的全过程对每一个环节进行重新设计，进而实现手术安全高效恢复快的目的。快速康复外科是指综合优化应用外科学、麻醉学、护理学等技术进行围手术期处理以提高手术安全性，减少并发症，使患者尽早康复，缩短住院时间、降低费用的一项新措施，近年来在临床得到了广泛的应用。在“和谐使命－2013”任务中，“和平方舟”医院船先后在马尔代夫、巴基斯坦、孟加拉、缅甸、印度尼西亚、柬埔寨等8个国家和地区开展医疗服务。本文通过回顾此次任务中运用快速康复理念对在医院船开展手术的患者进行围手术期护理的工作流程和内容，同时结合医院船开展医疗服务的特点总结出此次任务中对围手术期患者进行快速康复护理的要点。现报道如下。

1 临床资料

2013年6～9日，在医院船平台运用快速康复外科理念共开展手术22例，其中男18例，女4例。年龄17～73 岁。患者来自马尔代夫、巴基斯坦、孟加拉、亚丁湾护航编队等8个国家和地区，经前出分队至当地医疗机构选取、医疗点后送、医院船平台就诊、亚丁湾巡航体检4 条途径筛选获得，手术范围涉及普外科、泌尿外科、耳鼻喉科和妇科，患者术前均进行各项常规检查，除3例患者采用全麻外，其余全部行椎管内硬腰联合麻醉。所有手术均顺利完成，平均手术时间50 min。术后进食、肛门排气、输液治疗均正常，平均住院日1.5 d，出院后均回家休息。术后1 周经与当地医务官联系随访，无并发症发生。

2 手术前快速康复护理的相应措施

2.1 心理护理 心理护理是快速康复护理的一个重要组成部分［1］。尤其在医院船海外开展医疗服务期间，所面对的患者多数为国外民众，语言文化及宗教信仰各有不同，对我国医疗救治能力尚不完全了解。并且医院船在科室分布和疾病诊治的流程上又不同于陆地医院，故而就诊患者一时难以适应。同时，手术患者来源多为前出分队从当地医疗机构筛选获得，后送转运途径复杂，也使患者的心理产生了一定的焦虑和不安。针对这一特殊情况，我们将心理护理干预作为患者就诊时的重要措施，尤其对需行择期手术的患者。患者入院后，我们组织医护患三方见面，详细介绍我国医疗技术水平发展现状以及医院船的救治范围和能力，指导患者在船就诊期间如何配合医务人员工作。同时征询患者及家属的生活需求并告知在船期间遇紧急情况的处理措施。并针对不同患者，做相关疾病及治疗措施的前沿知识介绍，鼓励患者配合治疗，帮助患者树立康复信心。通过心理护理，医护人员对患者心理状况和需求有了整体了解，同时通过耐心讲解，也消除了患者的心理恐惧，使患者能在最佳心理状态下接受治疗。

2.2 健康宣教 对即将行手术的患者，我们将快速康复外科及护理的知识制成中英文宣传手册，向患者介绍手术方法和术后相关治疗措施，并详细告知康复各阶段可能的时间，解释说明术后感染发生的危险因素及预防措施，同时组织医患知情同意签字，并对术后如何下床活动，如何翻身，如何进食，如何放松等注意事项加以说明。

2.3 术前禁食禁饮 根据快速康复外科的理念，长时间禁食水会对患者产生诸多不利影响，除了会造成患者口渴、饥饿、烦躁、头痛等不适外，还会造成血容量不足，引发术中低血压和术后高血糖的可能。所以在保证不增加误吸的前提下，应尽量缩短禁饮时间，尤其是缩短透明液体的禁饮时间，让患者在舒适而又安全的环境下接受手术［2］。为此，我们的做法是，在患者完善所有术前检查及准备后，于术前6 h 开始禁食，2～4 h 进食葡萄糖液约250 ml。

2.4 术前肠道准备 快速康复外科理念不主张常规行术前肠道准备。口服大量液体或泻药引起的脱水，对患者是一种损伤，可引起生理环境的改变，增强围手术期应激反应。反复多次清洁灌肠会导致患者血液浓缩、失水过多、导致水电解质平衡紊乱，增加术中低血压的风险，同时还会破坏正常肠道菌群，增加感染概率［3］。根据我们实际处理的经验，建议只需在手术前1 d 晚及术晨各行肥皂水普通灌肠1 次即可。

3 手术期快速康复护理的特殊事项

3.1 术中保持体温 围手术期维持正常体温是快速康复外科理念中的另一重要方面。低温对凝血机制、白细胞功能以及心血管功能等都会产生不良影响。围手术期保持体温，具有减少出血、防止感染以及降低分解代谢的作用［4］。医院船患者手术期间主要采取以下方法保持体温:(1)患者未接入手术室前调节并保持手术室温度24～26 ℃，湿度45%～55%。(2)避免不必要的躯体暴露，术前和术后转运途中加盖棉被。(3)术中输液采用液体加温装置。(4)术中患者身下使用保温毛毯。(5)冲洗液使用约38～40 ℃的恒温液体。

3.2 术中限制液体量 有研究表明，围手术期减少液体输入量有助于降低术后并发症发生率和缩短住院时间［5］。因此，在维持患者生命体征平稳的情况下，限制围手术期液体输入量是符合快速康复外科理念的。我们在医院船开展手术时也是遵照此法。同时对于麻醉引起血管扩张导致的血容量相对不足，我们也是尽量使用血管收缩药维持循环稳定，而不是大量输液。

4 手术后快速康复护理的相关要点

4.1 术后早期活动 快速康复外科理念主张术后早期活动。长期卧床休息会使肌肉强度降低，损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成［6］。我们为每位术后患者制定了详细的早期活动计划，确定每天的康复治疗目标，在充分止痛的前提下，以患者自愿为主，从术后6 h 开始，鼓励并指导患者早期下床活动，以促进肠道功能恢复。对有引流管的患者，在常规拔除引流管之前，以床上活动为主。同时，护理人员加强观察患者生命体征、切口表现及引流量等情况。

4.2 术后早期进食 术后尽早恢复口服饮食也是快速康复计划的一个重要环节。有研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院时间，而且可以降低高分解代谢［7］。我们通过术前和术中使用止吐药的方法有效缓解患者术后的恶心、呕吐，同时通过早期活动有效缓解肠麻痹，帮助患者尽早恢复肠道功能。经上述处理后，一般在术后6 h 左右，患者即可恢复半流质饮食。

5 出院指导中的快速康复护理理念

在出院指导方面，嘱患者在术后第1 周活动时，应循序渐进、切勿运动过猛过度，同时也应避免长时间站立行走。饮食以半流食为主，多食高蛋白质、富含维生素的食物，如蛋、鱼、肉、水果、蔬菜等［8］。注意保暖、适时添衣，保持大便通畅。同时告知患者及家属，术后切口常有异物感是正常现象，一般3个月后会慢慢消失。

6 小结

快速康复理念是结合外科、麻醉、营养、护理等多学科的综合治疗理念，符合当前外科学的发展趋势。而医院船海外开展医疗服务正需要以缩短住院日、减少并发症、保证安全性为宗旨的服务理念。围手术期护理在快速康复理念中是不可缺少且至关重要的一环，具体体现在患者入院后、手术前、围手术期、术后以及出院时等一系列过程中。护理要点主要是:入院后对患者做好心理护理和健康教育;手术前禁食禁饮和肠道准备要符合快速康复理念;围手术期注意保持体温和限制液体量;术后要强调早期活动和早期进食，出院时也应根据快速康复理念做相应指导。

以上护理要点就是根据此次任务中在医院船手术工作流程中快速康复理念的实际应用总结出的。希望可以为以后医院船开展海外医疗服务提供参考。同时，也希望以后在医疗服务任务中通过多次对快速康复理念的实践应用，能够更完善地总结出符合我国医院船医疗服务特点的快速康复护理模式。

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［6］肖小玲.快速康复与系统化干预对低保空巢直肠癌保肛术患者生活质量的影响［J］.中华现代护理杂志，2012，18(32):3876－3879.

［7］王 洁.快速康复外科护理对腹腔镜胆囊切除术病人术前焦虑与术后康复的影响［J］.全科护理，2014，12(16):1472－1473.

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