美国高级实践护士护理硕士教育现况

王秀英 肖琨婷 李湘萍

美国高级实践护士护理硕士教育现况

王秀英 肖琨婷 李湘萍

高级实践护士(advanced practice nurse，APN)是一名注册护士，拥有专业知识基础、综合的决策能力及扩展实践的临床工作能力，其特征受到他/她被授权进行实践的环境和/或国家的影响[1]。目前美国主要有5种类型的APN，包括临床护理专家(clinical nurse specialist，CNS)、开业护士(nurse practitioners，NP)、助产士(certified nurse midwives，CNS)、麻醉护士(certified nurse anesthesia，CNS)和个案管理护士(advanced practice nurse case manager，APNCM)[2]。随着护理事业的不断发展，APN在临床上的价值也逐渐体现出来,实践证明，APN在减少患者就诊等待时间[3]、改善临床结局、控制医疗成本等[4]方面都有较好的表现，所以越来越多的国家致力于培养APN，且APN的培养已成为全球护理教育的一种趋势。众所周知，APN的培养很大程度上依靠教育，因此本文对护理硕士教育起步最早发展较成熟的美国护理硕士教育概况进行介绍，以期对我国的护理硕士教育提供些许参考与借鉴。

1 护理硕士教育的起步

美国护理硕士教育起步较早，也是目前发展最完善的国家[5]。APN硕士教育于20世纪40、50年代逐渐开始并发展起来。第1个临床高级精神实践护士的硕士项目于1954年开始于美国罗思格大学[6]。

2 护理硕士培养类型

美国护理硕士教育是建立在本科教育的基础上，全日制硕士学制一般需连续学习18～24个月，但某些学校安排学生临床轮转时间稍长，其毕业时间会比18～24个月稍长。美国的护理硕士培养分为两种类型：一种是以培养护理科研人才为重点的护理科学硕士(master of science in nursing，MSN)，另一种是培养专科护理人才为重点的护理专业硕士(master of nursing，MN)。培养类型以护理专业硕士为主[7]。

3 护理硕士培养目标

美国早期的护理硕士教育目标与现在有所不同，例如早期的哥伦比亚大学将硕士教育的目的定位为将学生培养成教师或管理人才。在1952年，美国护理联盟提出护理硕士教育的目的是将学生培养成临床某一领域的护理专家。直到现在这个目标仍被大家所公认[8]。其中，美国护理学院协会(The American Association of Colleges Nursing,AACN)也据此提出了更为确切的护理硕士培养目标：具有临床专科护理特长的高级实践护士及护理指导者，以提高护理质量、促进疾病的预防和治疗，更好地服务于不同的民族、文化人群。

4 护理硕士入学标准

每个学校具体要求不同，但多数学校有如下要求[9]，即取得由美国护理教育委员会或国家护理联盟认证委员会颁发的学士学位；取得注册护士证，并至少有1年作为注册护士的经历；通过美国研究生入学考试(graduate record examinations，GRE)或者是米勒类推测验(miller analogies test，MAT)。GEE适用于除法律与商业外的各专业，由美国教育考试服务处(educational testing service，ETS)主办，GRE是世界各地的大学各类研究生院(除管理类学院，法学院)要求申请者所必须合格通过的一种考试，也是各大学对申请者是否授予奖学金最重要的参考依据。MAT测试了英语知识和分辨两种思想之间的关系能力，它同时也测试了文学，历史和科学的知识[10]。美国护理研究生录取没有分数线的限制，录取与否不取决于考试分数的高低，而取决于学生的综合水平、大学成绩单、推荐信及1篇论文。

5 护理硕士课程设置

课程设置是学校教育的核心，是将教育思想、观念、目的和宗旨等转化为具体教育实践的中介，是为实现培养目标而规定的教育内容及其进程[11]。美国护理硕士课程分3大部分，第1部分是基础核心课程，第2部分是高级护理实践课程，第3部分是专业课程[12]。

5.1 基础核心课程 是所有护理硕士必修的课程。主要包括7大方面，即护理研究课、医疗保健政策方面课程、护理伦理、专业角色发展、护理实践理论基础、人的多样性与社会性问题、卫生保健与疾病预防课程。每个课程的开设都有其开课目的。护理研究课程的目的是使学生科研能力得到训练与开拓；医疗保健政策课程是为了训练学生使之能提供低成本但高质量的护理；护理伦理是使卫生服务人员在医疗技术进步和限制医疗花费成本的矛盾中能够做出正确的伦理决策；专业角色的发展课程既包括理论课，也包括临床实践，开课目的是使学生清楚护理行业、高级实践护士的角色、证书的获取等，促进学生在临床实践的过程中向高级实践护士角色的转变；护理理论、实践基础会提供护理理论及其他领域的理论，这为学生的高级临床实践提供了坚实的基础；人的多样性与社会性问题课程使学生理解道德、种族、性别、年龄等这些差异对人的行为的影响，从而为不同的患者提供不同的护理，另外，它还教育学生生活方式、社会环境会影响人的健康；此外，疾病保健与预防是为了让学生掌握疾病保健与预防的知识。

5.2 高级护理实践课程 适用于助产士、麻醉护士、开业护士、临床护理专家及以后出现的新的APN护理角色。此高级护理实践课是设置在本科的护理学、生理学、药学和健康评估的基础上。共包括3门课程，即高级生理心理评估课程，高级生理学和病理生理学，高级药理学。高级药理学包括两部分，一部分是药物动力学，一部分是药物治疗学。

5.3 专业课程 APN专业课包括课程学习和临床实习。

5.3.1 课程学习 专科课可由相应的专业组织根据其学校特色、地理位置等自行决定。美国护理学硕士临床实践作为课程学习的一部分，依据学生所选的专科而设计，也能依专科方向而注重某一特殊群体[13]。

5.3.2 临床实习 美国护理学硕士研究生临床实践通常由学生选定自己想要学习的某一具体专科, 然后由学校选定临床实践指导者。美国护理学硕士教育临床实践指导者由专科护理师或临床专科开业护理师担任, 他们一般具有某一专科领域硕士或博士学位且有丰富的临床经验和较强教育指导能力。能同时运用多种教学方法对学生进行指导,充分调动学生积极性,并满足他们对专科领域知识和技能的学习兴趣。学生事先制定实践计划,并与带教、教授讨论,达成一致。计划内容包括所希望达到的分数,所花费的时间，作业要求(内容包括项目、评估、执行、解决所发现的问题)。

由于有高级实践专业团体和认证机构对护理硕士临床实践的时间和内容做了具体规定,这使学生和临床实践指导者在具体实践中能够明确自己的任务和目标。临床实习过程中，护理硕士生实习时已具有了教师的身份，他们不再做基础护理操作，而是可以帮助临床护士做好管理工作，参加教学工作，可协助医师查体、问病史等[14]。实践过程中，学生定期与教授就临床情况进行讨论, 对完成的作业进行课堂报告、分享。临床AACN对临床实习的时间做了明确的规定：临床实习时间最少为500 h[15]。

6 教育方式

6.1 全日制交叉学科教育 全日制护理硕士教育多采用交叉学科的教育方式，交叉学科教育是指两个以上学科交互的行为，这种行为包括广阔的领域下简单的思想交流，各种概念、方法、过程、认识论、术语和数据的整合，以及研究与教育的重新组构[16]。美国APN硕士教育倡导尽可能的为学生创造交叉学科学习氛围[12]。交叉学科教育的产生有如下的背景：一方面，由于患者的病情变得越来越复杂，对护理的需求变得越来越多，且这方面的需求已经超出了单个学科的能力范围，所以复杂的临床护理急需各学科各专业人士间的合作，即需要以交叉学科的教育方式去培养护理人才；另一方面，由于社会专业化进程，社会分工越来越细，这使APN在护理患者时需要具备多方面的知识与能力才能胜任此工作[17]。这种交叉学科的教育模式带来的收益是巨大的，它培养了护理专业人员与其他医疗学科合作的能力，在多学科共同评估、实施、评价的教育模式下，此举利于多学科互助，利于多学科人员间一同制定规划，共同分享经验。

6.2 快速研究生教育 在美国，除了全日制的护理研究生教育之外，还存在一种速成研究生教育[18]。速成研究生教育是指护理研究生的招生对本科教育为非护理学的人群开放。它最早于1974年始于耶鲁大学。截止到2012年，美国境内有72所大学护理学硕士的招生对本科为非护理学专业的学生开放[19]。速成教育模式的硕士教育较普通全日制护理硕士所需的时间要长，不同的学校所需时间不同，多数需要3年的时间。速成研究生教育课程的设置也与普通全日制的不同，不同的学校会设计不同的课程来满足学生的需要，有些学校实行学分制，即学生在毕业前要修满一定的学分。速成教育模式的出现，为本科教育为非护理专业的学生提供了进入护理行业从事APN工作的机会。

7 小 结

美国是护理硕士起步最早发展也较成熟的国家，硕士教育的目标是将学生培养成某一领域的专家，专业型护理硕士教育是培养的主要类型。他们的入学有一定的标准，课程设置分3大部分，其中既有理论学习又有专业实践学习。美国护理硕士教育的方式以交叉学科教育为主，另外除了全日制的护理硕士教育，快速硕士教育也为本科为非护理专业的人群提供了进入护理行列从事APN的机会。目前，中国的护理硕士处于起步阶段，在此，本文为我国探索出适合我国国情的APN教育方案提供了部分参考与借鉴。

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(本文编辑 崔兰英)

100191 北京市 北京大学医学部护理学院

王秀英：女，硕士在读，主管护师

李湘萍，副教授

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.009

2014-08-21)