早产儿侵袭性真菌病的研究进展（综述）

张凤梅　徐豆豆　王　杨

早产儿侵袭性真菌病的研究进展（综述）

张凤梅徐豆豆王杨

【摘要】新生儿重症监护技术的进步使得早产儿存活率得到很大提高。由于早产儿不成熟的免疫系统，生后常因生活力低下或存在并发症/合并症在新生儿重症监护病房救治，较长时间住院，广谱抗生素使用、各种侵入性操作增多，使得早产儿成为侵袭性真菌病的高危人群。IFD缺乏特异性临床表现，造成早期诊治存在困难，已成为威胁早产儿生存质量的重要课题，需在临床中给予更多关注。该文主要对近年来早产儿侵袭性真菌感染防治的研究进展进行综述。

【关键词】真菌感染早产儿诊断预防

随着新生儿重症监护技术的进步，早产儿存活率不断上升。由于自身不成熟的免疫系统、生后因生活力低下或存在并发症/合并症需要在新生儿重症监护病房（Neonatal Intensive Care Uint，NICU）救治、平均住院日较长、广谱抗生素使用、常进行各种侵入性操作，使得早产儿成为侵袭性真菌病（invasion fungal disease，IFD）的高危人群。IFD是指真菌侵袭人体，在深部组织、内脏器官或血液中生长繁殖，导致炎症反应和组织器官损伤的病理生理过程，包括真菌败血症和深部组织感染。

1　IFD发病率、病死率及预后

不同地区NICU中IFD发病率差异较大，住院的极低出生体重儿发病率为1.6%～3.0%，病死率达25%，而在超低出生体重儿中发病率高达15%～20%，病死率上升至55%［1］，其中多在发病7天内死亡，IFD已成为早产儿晚发性败血症的第三位原因，严重威胁新生儿生命健康，是导致早产儿病死率上升的重要原因之一，存活者常遗留严重的神经行为发育障碍，如脑膜炎、脑白质软化等，此外还易累及肾、眼、肝脾、心脏等器官，出现相应器官受累表现，如肾功能不全、眼内炎、心内膜炎，后遗症发生率为20%～57%［1］。

2　IFD病原菌

新生儿期真菌感染病原菌包括假丝酵母菌、曲霉菌、隐球菌、组织胞浆菌及毛霉菌等［1］。国内文献报道以假丝酵母菌最常见，其次为隐球菌及曲霉菌，组织胞浆菌也偶可见到。近年来病原学变化趋势表明：白色假丝酵母菌感染仍然占首位，非白色假丝酵母菌呈增加趋势［2～3］，其原因可能与临床预防性使用抗真菌治疗有关［3］。不同医学中心研究报告的流行病学资料显示有关真菌感染的第二位病原菌存在争议，有资料提示为光滑假丝酵母菌，也有一些资料表明为近平滑假丝酵母菌［4～6］。

3　IFD高危因素

研究发现：真菌在中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）内定植是NICU中早产儿IFD发生的重要危险因素，此外早产/低出生体质量、广谱抗生素/类固醇激素应用、全胃肠外静脉营养、应用H2受体拮抗剂、有创机械通气及真菌定置等均为危险因素［7～9］。

3.1自身免疫功能低下真菌败血症多发于早产儿，这与该人群免疫功能发育不完善、胸腺发育不完全、自身抗体/补体合成能力低下及母体抗体除IgG外经胎盘转运至胎儿体内数量少等有关。研究发现真菌感染时早产儿的IgG、IgA以及CD3+、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+显著低于正常足月儿，提示免疫功能低下是早产儿发生真菌感染的一项重要原因。

3.2PICCPICC导致早产儿IFD的致病机理可能是导管作为一种外源性物质留置在血管内，破坏了机体皮肤黏膜屏障，从而削弱了机体对真菌感染的抵抗力。同时假丝酵母菌黏附能力强，可通过在导管表面形成生物膜或者直接定植于导管表面来抵御抗生素的攻击。此外消毒不彻底，物品受污染，营养液使用后未予生理盐水冲管等原因，均可增加长时间使用PICC患儿IFD的风险。

3.3广谱抗生素的使用广谱抗生素，尤其是第三代头孢菌素及碳青霉烯类抗生素等的应用是导致IFD的危险因素之一［10～12］。长期使用广谱抗生素会使体内正常菌群遭到破坏，导致菌群失调，最终引起IFD增多。同时长期使用抗生素可以损伤肝、肾、骨髓等功能，进一步促进真菌生长、繁殖。

3.4其他随着早产/极低出生体质量儿存活率不断提高，平均住院日延长易导致IFD［13～14］。H2受体拮抗剂可能通过降低胃内酸性环境的屏障功能，限制其免疫反应而降低机体抵抗力。近年来有文献报道早产儿继发性深部真菌感染的高危因素包括多部位真菌定植，其中皮肤和胃肠道是最常见的定植部位。

4　临床表现与诊断

早产儿先天性IFD较少见，可表现为皮肤脓疱、躯干及四肢部位皮肤出现红色斑丘疹，有时有脱皮。出生后发生IFD，多为院内感染，早期常无特异性临床表现，仅表现为喂养不耐受、反应差、呼吸暂停次数增加、体重增长不良、低体温或发热等，临床上常与细菌等引发的重症感染难以鉴别，血小板进行性下降也可以是早期IFD的重要特征，有些患儿可表现为以高血糖为特征的糖耐受不良表现。

4.1真菌培养血液或脑脊液等真菌培养阳性仍然是IFD诊断的金标准［15］。真菌培养还可明确真菌感染病原菌并进行体外药敏试验。但真菌培养时间较长且如果只有一个器官感染，血培养阳性率较低，同时早产儿感染真菌败血症缺乏典型的症状和体征，病情进展迅速，易错过最佳诊治时间［16］。

4.21，3-β-D葡聚糖检测（G试验）1，3-β-D葡聚糖是真菌细胞壁的主要成分，当真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞吞噬、消化等处理后，1，3-β-D葡聚糖可从细胞壁中释放出来，通过G试验可检测1，3-β-D葡聚糖抗原水平升高，而浅表真菌感染或真菌定值时则不会增高。G试验能够动态反映抗真菌治疗的效果，阳性率较高。肖会霞等［17］研究表明：G试验在血浆样品检测中敏感度为88.24%，特异度为81.48%，阴性预测值91.67%。但是研究已证实，在某些物质中存在1，3-β-D葡聚糖类似物，如纱布、棉球、一些抗生素类药物、静脉注射白蛋白或丙种球蛋白、血浆、组织凝血活酶等时可造成G试验呈假阳性结果，血液透析、溶血、外科手术后早期等也会对结果产生影响。

4.3半乳甘露聚糖检测（GM试验） 半乳甘露聚糖抗原是曲霉菌细胞壁的主要成分，在曲霉菌生长过程中由菌丝释放出来，GM试验主要针对曲霉菌感染。动态监测GM试验可用以指导侵袭性曲霉菌病的早期诊治，监测疗效。GM试验结果亦受诸多因素影响，如哌拉西林钠/三唑巴坦、大剂量激素的使用均可致假阳性出现。临床上需连续、多次检测G试验及GM试验，结合临床表现、其他实验室辅助检查来提高诊断准确度。

4.4分子生物学检测目前对于真菌病原菌的分型、鉴定等广泛采用分子生物学技术。通过检测真菌DNA，诊断真菌感染快速、敏感，且可用于检测难培养的真菌或生长缓慢的真菌病原。目前有研究采用LightCycler链融解曲线法实时定量PCR或者多重串联PCR技术等对送检标本中假丝酵母菌菌种进行快速鉴定，有望成为IFD更加快捷、准确的检测方法［18～19］。

4.5其他患儿出现可疑感染时常规检测血液炎性指标。国外有研究比较了细菌性和真菌性败血症的炎性指标后发现：两者间WBC变化差异无统计学意义，但在PLT降低和CRP增高两指标间则存在显著差异性。另一研究显示，出生体质量＜1250g的早产儿，当出现糖耐受不良时，需仔细评估有无IFD存在，提示高血糖可能是早产儿IFD的良好预测指标。

5　预防

对有院内真菌感染高危因素的早产儿进行真菌预防是经随机对照研究论证、具有循证学依据的方法。目前真菌预防除规范医疗操作行为外，主要包括预防性应用氟康唑、制霉菌素及口服益生菌等方面。

5.1规范医疗操作行为应加强医务工作者，特别是新进人员、实习进修医护员工的无菌观念，做好洗手法，防止交叉感染，接触每一位患儿前后使用速干手消毒液，可降低因接触传播而引发的感染。NICU内定期通风及空气消毒，使用门禁装置及层流等空气净化系统。同时严格掌握抗生素使用指征和疗程，避免滥用激素及长时间使用H2受体阻断剂。尽量减少有创操作从而降低真菌定植的概率。掌握机械通气上机及撤机指征，对有创机械通气的新生儿须保证其气道畅通，定期翻身、气道湿化、吸痰等。气管插管、留置导管等应定期更换，使用过的医疗器械须严格消毒，疑似感染的设备要及时取样送病原学培养。此外早产儿尽快开始胃肠内喂养，特别是母乳喂养，有助于其建立正常肠道菌群，维持肠道功能。

5.2预防性补充益生菌口服益生菌后可迅速到达肠道并在其中生长繁殖，与人体共同形成屏障系统抵御病原体入侵。早产儿皮肤黏膜屏障功能差，免疫功能低下，故应早期应用微生态制剂促进其肠道功能成熟，减少肠道真菌定植［20］。多项临床研究揭示：出生体质量＜1500g的早产儿，益生菌可减少其真菌感染的发生率。国外研究亦显示：在减少IFD和真菌繁殖方面，预防性补充益生菌与制霉菌素具有同等功效，而益生菌能更有效地降低脓毒血症的发生，改善喂养不耐受等［21］，值得临床推广。

5.3制霉菌素制霉菌素是最早用于早产儿IFD的药物，生后数天内开始预防比定植后再预防，IFD发生率降低。研究发现口服制霉菌素可减少极/超低出生体重儿的真菌相关性血流感染或脑膜炎，但不能用于存在胃肠道疾患或血流动力学不稳定患儿。目前尚缺乏在胎龄＜25周、出生体质量＜750g早产儿中应用及疗效的临床资料。

5.4预防性应用氟康唑刘郴州等［22］研究表明，氟康唑（每次3mg/kg，每3天1次，静脉滴注）预防效果比口服更好。但至今在选择何种药物、何种用药方式预防早产儿真菌感染尚未达成专家共识。

综上所述，早产儿（特别是极低出生体重儿）易发生IFD，早期诊断和预防尤为重要。对存在高危因素的早产儿，规范医疗操作行为、口服益生菌、制霉菌素及预防性应用氟康唑等可以降低其发病率，但目前IFD的预防尚未达成专家共识，有待进行深入研究。

参考文献

1杨雨晨，毛健.早产儿院内真菌感染72例病原菌及耐药性分析［J］.中国小儿急救医学，2013，20（5）：494～497.

2Pfaller MA，Castanheira M，Messer SA，et al. Variation in Candida spp.distribution and antifungal resistance rates among bloodstream infection isolates by patient age：report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program（2008-2009）［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2010，68（3）：278～783.

3Neu N，Malik M，Lunding A，et al.Epidemiology of candidemia at a children's hospital，2002 to 2006 ［J］.Pediatr Infect Dis J，2009，28：806～809.

4Pammi M，Holland L，Butler G，et al.Candida parapsilosis is a significant neonatal pathogen：a systematic review and meta-analysis［J］.Pediatr Infect Dis J，2013，32（5）：206～216.

5Pfaller M，Neofytos D，Diekema D，et al.Epidemiology and outcomes of candidemia in 3648 patients：data from the Prospective Antifungal Therapy（PATH Alliance）registry，2004-2008.Diagn Microbiol Infect Dis，2012，74（4）：323～331.

6花少栋，黄婕婷，吴志新，等.早产儿真菌败血症：附37例报告［J］.中国小儿急救医学，2013，20（2）：177～180.

7李秋平，高昕，黄捷婷，等.NICU内早产儿真菌性败血症临床特点分析［J］.临床儿科杂志，2010，28（6）：53l～534.

8Spiliopoulou A，Dimitriou G，Jelastopulu E，et al. Neonatal intensive care unit candidemia：epidemiology，risk factors，outcome，and critical review of publishedcase series.Mycopathologia，2012，173（4）：219～228.

9Sardana V，Pandey A，Madan M，et al.Neonatal candidemia：a changing trend.Indian J Pathol Microbiol 2012，55（1）：132～133.

10李纾，安友仲.外科重症治疗病房中侵袭性真菌感染分析［J］.中华医学杂志，2010，90（6）：382～385.

11Zaoutis TE，Prasad PA，Localio AR，et al.Risk factors and predictors for candidemia in pediatric intensive care unit patients：implications for prevention ［J］.Clin Infect Dis 2010，51（5）：38～45.

12Conde—Rosa A，Amador R，Perez—Torres D，et a1.Candidemia distribution，associated risk factors，and attributed mortality at a university—based medical center［J］.P R Heahh Sc i J，2010，29（1）：26～29.

13Hundalani S，Pammi M.Invasive fungal infections in newborns and current management strategies［J］. Expert Rev Anti Infect Ther，2013，11（7）：709～721.

14Xia H，Wu H，Xia S，et al.Invasive Candidiasis in preterm neonates in China：a retrospective study from 11 NICUS during 2009-2011［J］.Pediatr Infect Dis J，2014，33（1）：106～109.

15Roilides E.Invasive candidiasis in neonates and children［J］.Early Hum Dev，2011，87 Suppl 1：75～76.

16廖万清，陈敏.侵袭性真菌病的诊断：现状与展望［J］.菌物学报，2011，30（1）：9～11.

17肖会霞，毛健.血浆（1，3）-β-D葡聚糖检测对早产儿侵袭性真菌感染的诊断价值［J］.中国小儿急救医学，2014，21（10）：649～652.

18Lau A，Halliday C，Chen SC，et a1.Comparison of whole blood，serum，and plasma for early detection of candidemia by muhiplex-tandem PCR［J］.J Clin Mierobiol，2010，48（3）：811～816.

19Khan Z，Mustafa AS，Alam FF.Real-time Light-Cyeler polymerase chain reaction and melting temperature analysis for identification of clinically important Candida spp［J］.J Microbiol Immunol Infect，2009，42 （4）：290～295.

20Roy A，Chaudhuri J，Sarkar D，et al.Role of enteric supplementation of probiotics on late-onset sepsis by candida species in preterm low birth weight neonates：a randomized，double blind，placebo-controlled trial［J］.N Am Med Sci，2014，6（1）：50～57.

21Demirel G，Celik H，Erdeve O，et al.Prophylactic saccharomyces boulardii versus nystatin for the prevention of fungal colonization and invasive fungal infection in premature infants［J］.Eur J Pediatr，2013，172 （10）：1321～1326.

22刘郴州，林丽丹，温碧霞，等.氟康唑预防早产儿侵袭性真菌感染的效果［J］.中华实用儿科临床杂志，2014，29（22）：1751～1753.

（/编审：羊乐霞）

2015-03-29收稿，2015-05-26修回

【中图分类号】R519

【文献标识码】A

【文章编号】1671-8054（2015）03-0026-04

作者单位：安徽医科大学第一附属医院新生儿科合肥230022

基金项目：安徽省自然科学基金项目（编号：1308085MH150）安徽省高等学校省级自然科学研究项目（编号：KJ2013A167）

通讯作者：王杨，男，主任医师，副教授，硕士生导师

Research progress of invasive fungal infection in preterm infants

The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui
ZHANG Feng-mei，XU Dou-dou，WANG Yang

Abstract：With the development of neonatal intensive care technology，the survival rate of premature infants had increased.The immaturity of the immune system in preterm infants，low viability，presence of complications or comorbidities to be treated in the neonatal intensive care unit，long time staying in hospital，using broad-spectrum antibiotics and invasive procedures made preterm infants at high risk of invasive fungal disease.Invasive fungal disease lack of specific clinical manifestations and early diagnosis and treatment have difficulties.So it becomes an important issue threatening the quality of life in preterm infants.We must have more attention to invasive fungal disease.This review focused on the recent research progress of invasive fungal infections in preterm infants.

Key Words：Invasive fungal infection；Preterm infants；Treatment；Prevention