耳鸣的辨治思路探析

陈秀萍 赵日霞 刘海静

(云南省昆明市呈贡区人民医院康复科，云南 昆明 650500)

耳鸣是指患者自觉耳中颅内有声响，而外部并无相应声源的病证［1］。耳鸣是临床常见病，常伴随听力减退，周而复始、绵绵不断的耳鸣可影响患者的睡眠和工作，继而产生烦躁、焦虑、忧郁等心理、精神症状，出现严重的思想包袱，甚至出现厌世的不良情绪，对患者的生活质量造成重大影响。现代医学认为，耳鸣与内耳微循环障碍、内耳缺血缺氧及神经传导通路病变有关，治疗多采用扩血管、营养神经、高压氧舱等治疗，疗效不太理想。中医以其辨证论治在治疗耳鸣方面有显著的优势。但目前临床上似乎有一个诊治误区，或说思维定式，一提到耳鸣，很多人习惯性地往肾虚或肝火方面找证据，或直接臆断为肾虚。我们在临床上发现，耳鸣的病因病机复杂，临证需认真问诊，完善检查，拓展思路，仔细辨识，才能真正做到辨证论治，充分体现中医同病异治的理念，兹将我们临床中辨治耳鸣的思路归纳整理如下。

1 辨病为先

辨病即辨病名、辨病位、辨病性。耳鸣既可独立为一种疾病，又可作为一个兼证出现在多种疾病过程中，因其病不同，故其治亦有别。因此，接诊以耳鸣为主诉的患者，首先要通过完善的问诊，鼻腔、咽、鼻咽、外耳道、鼓膜等必要的局部专科检查以及听力学检查(如纯音听阈测定、声导抗等)排除症状性耳鸣后，才能将耳鸣作为一个独立性疾病进行治疗。

2 次辨虚实

治疗耳鸣，以虚实为纲。明·赵献可《医贯》将耳鸣分为虚实两大类，并以虚实为纲提出治疗耳鸣的辨证思路，“耳鸣以手按之而不鸣或少减者，虚也;手按之而愈鸣者，实也”。清·张三锡《医学准绳六要·治法汇》亦提出:“耳鸣、耳聋，须分新久虚实。”《景岳全书·耳证》更有详细论述:“凡暴鸣而声大者多实;渐鸣而声细者多虚;少壮热盛者多实;中衰无火者多虚;饮酒味厚，素多痰火者多实;质清脉细，素多劳倦者多虚。”可谓辨耳鸣虚实的纲领。

3 再辨脏腑

目前对耳鸣的中医辨证分型各医家仍未形成一个统一的标准，有关学者统计神经性耳鸣的中医辨证分型中涉及的证型有17种之多，且没有任何两家的分型是一致的，可谓见仁见智［2-3］。我们认为耳鸣的辨治应以虚实为纲，以五脏为目。人身十二经络中，除足太阳、手厥阴，其余十经络皆入于耳。五脏之病变皆可引起耳鸣。

3.1 从心论治 耳与心的关系十分密切，《临证指南医案·卷八·耳》曰:“肾开窍于耳，心亦寄窍于耳。”《古今医统·耳病》曰:“忧愁思虑则伤心，心血亏耗必致耳鸣耳聋。”《医学正传·耳病》曰:“心火上炎，其人两耳或鸣或聋。”故心之耳鸣虚者见心气、心血不足，实者有心火上炎。此类患者多伴有明显的心慌，气短，少气乏力，胸闷，或下肢水肿等心系病证。治宜养血气，清火气。

3.2 从肺论治 《医学入门》指出:“肺主气，一身之气贯于耳，故能听声。”《证治准绳》又提到“肺之络会于耳中”，可见耳与肺的关系密切，肺之病变必会引起耳疾。《诸病源候论·耳病》曰:“血气不足，宗脉虚，风邪乘虚随脉入耳，与气相击，故为耳鸣。”外感风寒，或风热邪气，或风寒化热，邪气郁遏不泄，循经上扰，壅蔽清窍，肺失宣肃，均可发耳鸣。此类患者多见耳鸣、耳闭、耳痒，或兼耳聋，伴有恶寒、头痛等外感病证。而肺气不足或肺阴亏虚，常是肺失宣发肃降的内因，临证亦需详查，兼顾气阴，复其清肃之性。

3.3 从肝论治 《素问·脏气法时论》曰:“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒，虚则目 无所见，耳无所闻。”又曰:“气逆，则头痛耳聋不聪。”《素问·六元正纪大论》亦曰:”木郁之发……甚则耳鸣眩转。”中医学认为，肝主疏泄，为刚脏，性喜条达恶抑郁;肝藏血，体阴而用阳;足少阳胆经入耳，足厥阴肝经上巅顶借胆经通耳，耳主听觉的功能有赖于肝血滋养和肝气条达。肝之耳鸣可见肝火上炎、肝气郁结基本证型，若夹痰则见痰火上扰，日久可见气滞血瘀或耗血伤阴之证。此类患者多伴见胸闷胁胀、大便不调等胆系病证。治以理气开郁为先。

3.4 从脾论治 《灵枢·口问》曰:“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空，则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭，故耳鸣。”《嵩崖尊生全书》亦曰:“脾胃一虚，耳目九窍不利，故治脾为耳症第一要义。”脾胃虚弱，精气不足，耳窍失养;清阳不升，浊阴不降，耳窍闭塞，均可发为耳鸣。脾胃虚弱，气血亏虚之耳鸣多有倦怠乏力，纳差便溏，耳鸣入夜明显，舌淡，脉弱等表现。治以升清降浊为法。

3.5 从肾论治 《灵枢·脉度》曰:“肾气通于耳，肾和则能闻五音矣。”肾为一身阴阳之根，先天之本，肾藏精，开窍于耳，肾气通于耳，肾精衰弱，耳络不荣，孔窍失养则致耳鸣。《医林绳墨·卷七·耳》亦曰:“肾气充实，则耳聪，肾气虚败则耳聋，肾气不足则耳鸣。”《医贯·天要论下·耳论》提出:“惟肾开窍于耳，故治耳者，以肾为主。”临床证型可见肾阴亏虚、肾阳亏虚证，或阴阳两虚证等。治以补肾益精为主。

4 重视心理因素

严重的耳鸣会影响人们对“必要声音”的接收，分散其注意力，产生恐慌、担忧的负面情绪，而长期的负面情绪会产生身体不适，导致耳鸣症状加剧［4］。心理因素可以是耳鸣的原因，也可以是耳鸣的结果，有时这种因果关系不易区分，但重要的是形成“耳鸣—负性情绪—耳鸣增强”的恶性循环［5］。有研究显示，耳鸣患者焦虑、抑郁情绪发生率68.2%，焦虑抑郁共病发生率18.2%［6］。因此，临证时在关注患者生理的同时需关注患者的心理，从心身2个方面进行调治，才能取得更加满意的效果。

5 小结

耳鸣一证，既可单独出现，亦可伴见他病，其中医病因病机因人、因时、因病而异。耳鸣辨治，应该辨病与辨证相结合，辨证以虚实为纲，五脏为目，纲举目张，条理清晰，虚者多责之心、脾、肾，实者多责之心、肝、肺。但临证不可生搬硬套，临床多见多脏受累，多证同兼，如心肾、肝肾、脾肾之证相兼等，亦宜仔细辨明。现代有学者利用“五脏相音”理论，通过检测患者耳鸣五音特性，进行五脏定位，并结合五行相生相克理论，做出更准确的辨证［7］。同时，在临证时尚需顾全整体，心身同治，获效方捷。

［1］ 姜泗长，顾瑞.临床听力学［M］.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1999:431.

［2］ 史凌云.耳鸣耳聋治五脏［J］.浙江中医药大学学报，2013，37(8):960-961，966.

［3］ 梁辉，李明.耳鸣耳聋的辨证分型论治［J］.现代中医药，2009，29(2):37-39.

［4］ 李毅.心理因素对耳鸣的影响［J］.陕西医学杂志，2005，34(6):714-715.

［5］ 黎志成，古若雷，曾祥丽.耳鸣的心理机制［J］.心理科学进展，2011，19(8):1179-1185.

［6］ 翟和平，程哲，钱秀云.耳鸣伴发焦虑抑郁情绪状况及治疗效果评价［J］.中国民康医学，2013，25(3):35-37.

［7］ 张虹.“五脏相音”理论及其在耳鸣诊断中的应用［J］.北京中医药，2009，28(5):350-352.