刘瑞芬教授体外受精—胚胎移植辅助治疗辨治经验

王亚荣

(山东中医药大学2013级硕士研究生，山东 济南 250014)

体外受精—胚胎移植(in vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET)又称“试管婴儿”，是指分别将卵子和精子从人体内取出，并在体外受精，发育成胚胎后再移植回母体子宫，以达到受孕目的。随着科学技术的发展，IVF-ET已经成为治疗不孕不育症的有效措施，然而反复种植失败一直是IVF-ET助孕研究的难点，临床妊娠率仅为30% ～40%，流产率高，活产率仅20% ～30%［1］。中医药在生殖技术中具有独特优势，在辅助提高IVF-ET成功率方面效果颇显。

刘瑞芬教授，主任医师，博士研究生导师，山东省著名中医药专家，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事妇产科专业教学、临床及科研40余年，在运用中药辅助提高IVF-ET成功率方面积累了丰富的临床经验，治疗注重分期论治，兹将其经验介绍如下。

1 分期论治

1.1 调理期补肾气、活血为主 刘教授认为，肾虚为IVF-ET失败的关键病机［2］。肾藏精，主生殖，《素问·上古天真论》载“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”，说明生殖的根本在于肾，以肾气、天癸为物质基础。女子在一定年龄阶段，肾气充盛，天癸成熟，任通冲盛，两精相搏，合而成形，胎孕乃成。肾亏精血不足，冲任虚衰，肾气亏损，阳气不足，温煦胞宫失职，两精相搏也难摄精成孕。

进行IVF-ET属排卵障碍者，多为先天肾气不足或后天肾气失充，肾之阴阳亏虚。肾阴不足，精血亏虚，缺少卵泡生长发育的物质条件;肾阳虚衰，无力启动氤氲之气，则卵子发育迟缓，无优势卵泡;多次IVF-ET失败，超促排卵进一步损伤肾气，导致两精相搏也难摄精成孕。进入促排卵周期前为调理期，不同于传统中药人工周期，刘教授认为此期肾气虚为主要病机，经后期、经间期、经前期均以补肾气为主，肾气旺则肾之阴阳充盛，为卵泡发育提供物质基础，并有利于优势卵泡竞选。

进行IVF-ET属输卵管因素或子宫内膜异位症者，血瘀是其重要的病理基础。瘀血阻滞胞宫胞脉，气血运行不畅，加之IVF-ET本身为侵袭性操作，金刃损伤亦留瘀，胞脉闭塞或不畅，两精不能相搏而致不孕。所以瘀血作为病理产物，阻滞冲任、胞宫、胞络，贯穿始终。

针对以上病因病机，刘教授治疗以补肾活血为法，临证以经验方调经1号方加减。方中熟地黄、枸杞子、桑椹、山茱萸、当归滋肾填精养血;菟丝子、紫石英、淫羊藿、续断温补肾阳，温而不燥;川牛膝、红花、香附、牡丹皮、丹参活血化瘀;加柴胡、百合、柏子仁疏肝解郁，养心安神，兼顾心肝两经。临证紫石英用至45～60 g。刘教授根据临床经验认为，从月经后期开始少量加用紫石英，到经间期以及经前期大剂量应用，能很好地促进卵泡发育。经间期、经前期少佐活血药，以促进气血运行，达到精气阴阳顺利转化及月经按期而至。若肾虚明显者，加党参、黄芪健脾养血、益胃生津之品，先后天共养;若卵巢功能低下，加阿胶、鹿角胶、紫河车粉等血肉有情之品，促进卵泡发育。若子宫内膜异位症或排卵障碍者兼有痰湿阻滞，加鸡内金、浙贝母、茯苓、薏苡仁，以化痰健脾渗湿。一般需调理2～3个月经周期。

1.2 移植前期顺应促排卵方案 根据IVF-ET促排卵方案，长方案降调节即于移植周期前1个月经周期的黄体中期给予促性腺激素释放激素类似物，使垂体处于脱敏状态，促性腺激素分泌处于低水平。中医学认为，肾藏精，主生殖，卵细胞乃精血所化;肾精、肾气及天癸的充盛是卵泡发育成熟并排出的基础。临床上促排卵长方案垂体降调节者，月经期已出现五心烦热、潮热盗汗、性欲减退、腰膝痠软等肾阴亏虚为主的症候群;超排卵中卵泡期由于短时间内大量卵泡同时发育，耗损肾之阴阳，加重肾阴匮乏。因此，刘教授认为此时肾阴亏虚，冲任气血匮乏，治疗当以补肾滋阴、调理气血为主。以经验方调经1号加减方去菟丝子、紫石英、淫羊藿、续断温补肾阳之品，以顺应长方案垂体降调节;同时加阿胶、紫河车粉等养血滋阴之品，促进多个卵泡同时发育，提高超排卵中卵子质量。短方案、自然周期者可继续服用调经1号加减方至胚胎移植前4～5 d。

1.3 移植后补肾健脾，温经助孕 中医学认为，肾主生殖，胞脉系于肾，故有“肾以载胎”之说。脾为后天之本，气血生化之源，气血充盛，以载胎养胎。正如《傅青主女科》云:“补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血。”此期由于超促排卵方案中垂体降调节可导致肾虚，同时属排卵障碍者多存在先天肾气不足或后天肾气失充的表现，所以移植后仍当以肾虚为主要病机。刘教授认为现阶段通过IVF-ET技术可使两精相搏，所以瘀血阻滞不作为欲进行IVF-ET患者的主要病理因素，但仍需兼顾瘀血。胚胎移植后考虑患者因手术紧张及长期IVF-ET失败导致抑郁，所以兼有肝气郁结、心神失养之证候。临证以补肾健脾、温经助孕为主，少佐养心安神、疏肝解郁活血之品。自拟补肾助孕方加减，方中菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、枸杞子补益肝肾，益精养血;党参、黄芪、白术、砂仁补气健脾以滋肾;柏子仁、百合养心安神;少佐香附、柴胡疏肝理气解郁，当归养血活血，改善子宫内膜容受性;另少佐苎麻根凉血止血，防止其因手术操作导致的子宫内膜损伤，取其未病先防之意。

1.4 妊娠后补肾健脾、益气固胎为主 辅助生殖技术中垂体降调节使卵巢功能降至低水平，导致后期黄体功能不全，妊娠率下降，流产率增加，影响治疗效果。胎儿居于母体内，全赖肾以系之，气以载之，血以养之，冲任固之。母体肾气健壮，气血充实，冲任通盛，则胎固母安。刘教授认为此时病机与移植后病机相同，此时已明确宫内妊娠，不兼顾瘀血因素。临证以补肾健脾、益气固胎为主，自拟补肾固胎方加减。方中桑寄生、杜仲、菟丝子、续断补益肝肾，养血安胎;党参、黄芪、白术、砂仁补气健脾固胎;柏子仁、百合养心安神。同时中西合参，予黄体酮肌肉注射、绒毛膜促性腺激素口服等保胎治疗，直至孕12周且无其他不适，临证效果颇显。

2 典型病例

苗某，女，40岁。2013-05-06初诊。计划妊娠欲调理。患者2001—2003年行3次IVFET均未成功。2009年至今已行7次IVF-ET，均未成功。2009年行宫腔镜检查:宫腔粘连，多发子宫内膜息肉。现欲中药调理，计划下周期IVF-ET。刻诊:末次月经2013-04-21，5 d净，量少，色黯，经前乳胀，现月经第16 d。既往月经周期25 d，持续6 d，白带可，纳寐可，二便调。舌质红，苔黄，脉沉细。中医诊断:不孕症;月经过少。证属肾气亏虚，精血匮乏。治宜补肾益精，养血调经。方用调经1号方加减。药物组成:熟地黄18 g，枸杞子 12 g，桑椹 18 g，当归 12 g，菟丝子18 g，淫羊藿 18 g，续断 30 g，川牛膝 15 g，红花12 g，香附 12 g，牡丹皮 12 g，麦门冬 12 g，丹参18 g，百合12 g，紫石英45 g。7剂，每日1 剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。2013-05-16二诊，病史同前，诉服药后大便稀，日行3次。末次月经2013-05-15，现行经第2 d，纳寐可，小便调。舌质淡，苔薄白，脉沉细。上方加阿胶12 g、鹿角胶12 g、紫河车粉3 g。7剂，每日1剂，水煎服。2013-06-27三诊，病史同前，本周期欲进行促排移植。末次月经2013-06-16，5 d净，量增，色常，现月经周期第13 d，白带正常，纳寐可，二便调。二诊方继用3剂后予补肾助孕方。药物组成:菟丝子15 g，桑寄生15 g，续断18 g，杜仲 12 g，枸杞子 12 g，党参 30 g，黄芪 30 g，白术12 g，砂仁(后下)9 g，柏子仁 12 g，百合 12 g，香附9 g，柴胡9 g，当归6 g。7剂，每日1剂，水煎服。2013-07-18鲜胚植入14 d，阴道少量褐色分泌物。2013-07-16院外抽血:血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)276.80 m IU/mL，雌二醇916.4 pmol/L，孕酮(P)47.1 nmol/L。予补肾固胎方。药物组成:桑寄生15 g，杜仲12 g，菟丝子15 g，续断18 g，党参30 g，黄芪30 g，白术12 g，砂仁(后下)9 g，柏子仁 12 g，百合 12 g，墨旱莲18 g，苎麻根18 g。7剂，每日1剂，水煎服。同时予地屈孕酮片(达芙通，荷兰苏威制药有限公司，国药准字H20110211)20 mg，每日3次口服;戊酸雌二醇片(补佳乐，拜耳医药保健有限公司广州分公司，进口药品注册证号J20080036)10 mg，每日2次口服;黄体酮注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020828)60 mg，每日1次肌肉注射。2013-08-01复诊，B超已见胎心。后期继续中西药联合保胎治疗直至妊娠12周。产后复诊，产1对男婴。

按:刘教授认为该患者年龄偏大，多次IVFET，肾气亏虚，精血匮乏，冲任不足，表现为月经量少。故予调经1号方补肾益精，养血调经，加紫石英、桑椹、丹参，加强补肾气、养血活血作用，配伍麦门冬、百合使补而不燥，兼顾心神。二诊时患者仍精血匮乏，加阿胶、鹿角胶、紫河车粉等，增强滋阴养血作用，使补而不滞，温而不燥。如此反复治疗1个月。2013-06-27欲促排移植，因复诊时已进入促排周期，且月经第13 d，继服二诊方3剂，补肾滋阴养血，提高卵子质量，后以补肾助孕方以补肾健脾，温经助孕。2013-07-18鲜胚植入14 d，有少量褐色分泌物，予补肾固胎方，以补肾健脾、益气固胎，加墨旱莲、苎麻根凉血止血，效果显著，患者顺利产子。

3 小结

刘教授在IVF-ET治疗时，根据中医理论，将其分为4个时期论治，调理期补肾气、活血为主;移植前期顺应促排卵方案;移植后补肾健脾、温经助孕为主;妊娠后补肾健脾、益气固胎为主，同时联合西药保胎治疗。在整个辅助治疗中，补肾气的同时，强调瘀血作为病理产物，阻滞胞宫、胞脉，是影响妊娠成功不可忽视的因素，所以在明确宫内妊娠前3个时期要兼顾活血化瘀，临床效果显著。

中医药在IVF-ET中虽然只是辅助治疗，但越来越多研究证实，中医药辅助治疗能有效提高IVF-ET妊娠成功率。今后可以进行大样本临床对照试验，明确其作用机制，证实传统中医药在生殖辅助技术中的应用价值。

(指导老师:刘瑞芬)

［1］ 乔杰.生殖工程学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:5.

［2］ 张玉珍.中医妇科学［M］.北京:中国中医药出版社，2002:16-17.