关于功能失调性子宫出血的治疗经验浅谈

·临床经验·

关于功能失调性子宫出血的治疗经验浅谈

陈丽名王倩倪胜楼傅延龄

【摘要】本文从辨证、施治、用药这三个方面介绍功能失调性子宫出血(简称“功血”)的临床诊疗经验，主张将功血的中医病因病机理论与现代医学生理病理认识相结合，认为功血的本质为脾肾虚衰导致子宫内膜生长不良，或兼热，或夹瘀；治疗以补肾益气健脾、调固冲任为法，用药则以保元汤中党参、黄芪、白术、甘草为基础，不用一味止血药而血自止，并认为这些药有非特异性的促细胞生长作用，可促进子宫内膜的修复。在治疗中，顺应胞宫藏泻，调整月经周期，从根本上治疗月经病。

【关键词】功能失调性子宫出血；辨证施治；临床经验

【中图分类号】R711.52

作者简介：陈丽名(1988- )，女，2013级在读博士研究生。研究方向：方药量效关系。E-mail：chenliming5201304@163.com

通讯作者：傅延龄(1959- )，博士，教授，博士生导师。研究方向：方药量效关系。E-mail：fuyanling@bucm.edu.cn

收稿日期：(2014-04-14)

作者单位：100029 北京中医药大学基础医学院[陈丽名(博士研究生)、王倩(博士研究生)、倪胜楼、傅延龄]

功能失调性子宫出血(简称功血)是指排除全身及内外生殖器本身的各种器质性病变，由调节生殖的神经内分泌紊乱导致的子宫异常出血，主要表现为月经周期长短不一、经期延长、经量过多或不规则阴道流血。目前西医学多采用孕激素内膜脱落法，雌激素内膜生长法及内膜萎缩等方法治疗，但临床疗效欠佳，停药后易复发，不良反应明显。笔者主张将功血的中医病因病机理论与现代医学生理病理认识相结合，从根本上认识功血的病机，辨证求本，审因论治，本着“塞源，澄流，复旧”的原则，灵活用药，每获良效，现将治疗功血经验介绍如下。

1辨证当求本

本病属于中医“崩漏”的范畴，多由虚、热、瘀所致：虚及冲任，乏源失固；热扰冲任，血海不宁；瘀滞冲任，血不归经。笔者参考古人认识总结，加之通过临床探索，认识到该病多以虚为本，或兼热，或夹瘀，冲任损伤，不能制约经血，而成崩、漏。其中虚则主要责之于脾肾。

肾为先天之本，肾气盛，则天癸至，气血流通，冲任通盛，经水每月应时而下，月经周期是肾气消长、气血盈亏变化节律的体现，《傅青主女科》云“经水出诸肾”。据统计，临床功血患者，无排卵性约占70%～85%，其中90%见于青春期及绝经过渡期妇女[1]。青春期女性患者多因中枢神经系统尚未完全成熟，垂体缺乏对雌激素的正反馈，属肾气未充或充而未盛；绝经过渡期功血患者则多因卵巢功能衰退，对促性腺激素反应下降，从而使促性腺激素分泌增多，进而导致雌激素分泌相对减少，此为肾气衰、天癸竭。二者均可说明该病肾气虚衰的主要病机。

脾为后天之本，气血生化之源，脾旺则胞宫得养，血海得充；又脾主统血，脾健则统摄有权，冲任得固。反之，若脾气亏虚，则气血生化乏源，脾不统血，甚则中气下陷，冲任失固，不能制约经血而成崩、漏。

同时从标的一方面讲，该病亦可兼热夹瘀。兼有血热则伤冲任，迫血妄行；挟有血瘀，冲任瘀阻，血不归经，亦可致崩、漏。综上所述，在临床上，虚、热、瘀三者或夹杂致病，或互为因果，但多不离脾肾虚衰的本质。

2施治需灵活

笔者对于功血的治疗，非见血止血，而是认为该病既是多以虚为本，则当以补肾益气健脾、调固冲任为大法，使肾气得充，脾气得健，则冲任自调，往往不用一味止血药而血自止。在遣方用药上，常以李东垣保元汤中党参、黄芪、白术、甘草为基础，偏于肾虚者，加入熟地黄、杜仲、菟丝子、鹿角霜、肉桂等，仿毓麟珠，以补益肾气；偏于脾虚者，加入龙眼肉、茯苓、酸枣仁、木香、远志等，用归脾汤意，以健脾养血。虚而兼热者，于补虚中加生地黄、牡丹皮等清热凉血；虚而夹瘀者，于补益之剂加入桃仁、红花、益母草等活血化瘀。此外，治疗功血，亦不仅仅拘泥于此，而是强调审证求因，四诊合参。功血虽是以虚证为多，但也不乏实证所致之者，临证强调以舌脉分寒热虚实，以形体面色辨气血盛衰，实则泻之，虚则补之，灵活而用。对于脉细、缓或弱，形气虚者，可用前述补益脾肾之法；对于脉弦、滑、数、大，形气俱实，因血热妄动而作者，往往用大量生地黄、牡丹皮等清热凉血之品以止血，有时亦用黄芩、黄柏清热泻火以止血。另有因瘀而致崩漏者，笔者认为此属胞宫瘀滞，瘀不去则新不生，子宫内膜不能完全修复，而持续脱落致下血不止，当用山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等平和活血化瘀之品，缓消瘀积，去瘀生新。

女子气血阴阳水平随月经周期而变化，在临证中治疗妇人之病，要重视周期治疗。针对功血一病，血止之后，还需注重月经周期的调理，顺应胞宫藏泻，使机体自身建立完善的气血盈亏调控机制，经水则可按时而下，用清代医家缪仲淳的说法，此为“复旧”。其中，对于经后期，血海亏虚，当以补肾健脾、益气养血为法，可用如党参、黄芪补益气血之品，以促进子宫内膜的良好生长，为下次月经做准备。经间期，冲任处于精血充盛时期，血海充盈，阴阳平和，治当滋阴益阳，而勿扰血室，促进冲任胞脉流畅。经前期，血海满盈，处于将溢未出之际，治当因势利导，调理气血，常用生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等活血平缓之品，以利于经血的通畅排泄。

3用药有特点

关于临证用药，当用药如用兵，笔者将古今文献与临证经验相结合，拓展多种中药的临床功效和主治范围，常能收到理想的疗效。

如治疗功血的基础方中常用的黄芪、党参、白术、甘草、当归、地黄等药，笔者认为这些药物具有非特异性的促细胞生长作用，对机体所有组织细胞，包括皮肤、肌肉、神经、骨质、粘膜、血细胞，都具有促生长、促再生活性[2]。李廷荃通过分子生物学实验发现党参、黄芪均能够促进溃疡的愈合，对大鼠胃溃疡愈合过程中表皮生长因子受体蛋白表达有明显作用[3]。同时笔者在临床观察到，此类药物对于脱落的子宫内膜确有修复和促再生的功效。对于子宫内膜生长不良的病人，用党参、黄芪一类药后，可促进子宫内膜生长，为月经来潮，内膜的剥脱做准备。而针对偏肾虚者常加入的菟丝子，经现代研究发现具有类似于雌激素的作用[4]。另外，在运用补益药的同时，考虑到党参、黄芪、白术、甘草等物可能会增加体内湿气，往往加一味茯苓以健脾渗湿；或可能因“补而致壅”，引起腹胀，故常佐以木香、砂仁等行气之药，使补而不滞。

在临证调理月经周期、疏通胞宫气血时，笔者常用生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等消食类药，此为月经病用药的另一大特色。其中，山楂可活血化瘀，且化瘀而不伤新血、行滞气而不伤正气；神曲虽常用于消食、健脾、和胃，但《药性论》、《药鉴》均有神曲可“化癥结积滞”、“破癥结”[5]的记载；麦芽作为传统的回乳消食药，也有活血作用。《本草分经》曰其“甘，温。治脾胃，营血，破血，活血”[5]。同时，麦芽还可助肝木疏泄以行气，气行则血畅。调经用生鸡内金，法则于张锡纯。生鸡内金能益胃健脾而多进饮食， 使气血充盛，血海按时满盈；且其善消有形郁积，善化瘀血，使“瘀血坚结者自然融化”，能“催月信速于下行”；被张锡纯称“为通月信最要之药”[6]。上四味均为入食之品，性平缓和，用于活血化瘀调经，无伤气耗血之弊，安全有效。

4典型病例

案1患者，女，45岁。初诊：2012年8月23日。诉月经淋漓不尽十余日，至就诊之日仍未止；纳食、饮水、二便均可，夜寐安；查见形盛面赤；舌苔薄白，脉缓。既往高血压病史。辨证为虚实夹杂、肾虚血热。治以“保元”基础方加补肾及清热凉血药。处方：生黄芪15 g、党参15 g、生甘草10 g、当归10 g、白芍10 g、菟丝子10 g、远志10 g、茯苓15 g、生地黄15 g、牡丹皮10 g，7剂，水煎服，每天1剂，早晚分服。

二诊：2012年8月30日。自诉服药3剂后，经血即止，来求进一步调理，以巩固疗效。查见形盛面赤、掌色赤；舌偏红苔白，右脉沉、左脉细。法当滋阴清热凉血，药用生地黄20 g、牡丹皮15 g、白芍10 g、麦冬15 g、玄参10 g、知母15 g、生石膏15 g、生甘草10 g，7剂，服法同前。

三诊：2013年3月4日。患者因皮肤过敏再次来求诊，询问其月经情况，述服上两方后，月经经量、周期均正常，未见复发。

案2患者，女，17岁。初诊：2012年11月22日。自诉月经月行2次，病已数月，末次月经：2012年11月17日。二便、饮水、夜寐均可。查见下肢轻微浮肿，手足欠温，肤白；舌略红，苔白。辨证为肾气未充，虚及冲任，不能制约经血。处方：生黄芪15 g、党参15 g、生白术15 g、甘草6 g、当归10 g、白芍10 g、菟丝子10 g、杜仲10 g、鹿角霜25 g、桂枝10 g、熟地黄15 g、茯苓30 g，7剂，水煎服，每天1剂，早晚分服。

二诊：2012年12月6日。自诉服上方后，血即止，近日脱发明显。查面有热色，舌尖略红、苔薄白，脉缓。于上方原方中加入牡丹皮10 g，14剂，服法同前。

三诊：2013年1月7日。自诉此次月经延期20余天，末次月经：2012年11月17日。查：舌红、苔薄白，脉略滑，法宜疏通。方用：桃仁10 g、红花10 g、当归15 g、川芎10 g、生地黄10 g、白芍10 g、神曲15 g、生麦芽30 g、生鸡内金15 g、生山楂15 g、益母草30 g，7剂，服法同前。

四诊：2013年1月21日。自诉服药后，月经已行，量少，末次月经：2013年1月11日。面部痤疮，求调理。查见：面略赤；舌淡红、苔薄白，脉和。方用：当归10 g、白芍10 g、牡丹皮15 g、陈皮12 g、葛根15 g、茯苓15 g、白术10 g、生甘草6 g，7剂，服法同前。

五诊：2013年2月4日。自诉此次月经量较上次有增多，但仍偏少。服药后痤疮、脱发均减轻，近日腹泻。舌略红，苔薄白，脉细缓。守方用药，并顾护其脾胃。生黄芪20 g、党参15 g、白术15 g、生甘草10 g、当归12 g、牡丹皮15 g、陈皮15 g、茯苓20 g、防风10 g、木香5 g、砂仁5 g，14剂，服法同前。

按此两则案例均属功血。案1为绝经过渡期妇女，卵巢功能衰退，雌激素分泌减少。“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，为肾气虚衰、冲任乏源失固所致，法当补益肾气。虑其形盛面赤，掌红，既往高血压病史，不独为虚，且血分有热，故于补益之中加入生地黄、牡丹皮以清热凉血止血。二诊血止之后，继用麦冬、玄参、知母、生石膏等清热滋阴药以调体，病乃愈。案2为青春期女性，垂体对雌激素缺乏完善的正反馈调节，为肾气未充或充而未盛，故于补益气血的基础方中加入熟地黄、菟丝子、杜仲、鹿角霜，寓张景岳“毓麟珠”之意，使肾气充盛，“任脉通、太冲脉盛，月事以时下”。二诊患者自诉脱发明显，观其发质油腻、面有热色，辨证为血热，故以原方中加入牡丹皮，清热凉血活血。待三诊之时，月经将至，虽血海满盈，但迟而不下，于桃红四物汤中加入上述自拟山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等药，以缓疏胞宫。服药后，四诊月经至，但量较少，以求治疗痤疮为主，结合其略赤之面色，运用清热凉血活血之法，调经以疗疮。五诊又临月经将净后，再拟补益气血基础方，加入木香、砂仁，以防壅滞，使月经周期气血调和，经候如常。

参考文献

[1]廖秦平，郑建华.妇产科学[M].北京：北京大学医学出版社，2010：364.

[2]傅延龄.慢性萎缩性胃炎辨治经验浅谈[N].中国中医药报，2003-2-20.

[3]李廷荃，马贵同.补气活血中药对大鼠胃溃疡愈合过程中EGFR、bFGFR 蛋白表达的影响[J]. 上海中医杂志，2008，4(7)：78-80.

[4]潘芝芬.子宫功能性出血的中药调治[J].河南中医，2003，23(11)：43-44.

[5]马子密，傅延龄.历代本草药性汇解[M].北京：中国医药科技出版社，2002：604-606

[6]张锡纯.医学衷中参西录(上册)[M].2版.石家庄：河北人民出版社，1974：379-380.

(本文编辑：董历华)