腰椎间盘突出症术后下床时间的临床研究进展

腰椎间盘突出症术后下床时间的临床研究进展

杨冬蕊,李淑英,徐英华,任艳玲

(承德医学院附属医院骨一科，河北承德067000)

关键词：腰椎间盘突出;下床时间

文章编号：1006-6233(2015)11-1920-04

通讯作者:*E-mail:920560045@qq.com

文献标识码：B

腰间盘突出症是腰腿痛的主要原因，它主要是由于椎间盘退变，纤维环破裂，导致髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，好发年龄为20～50岁，其中20%左右的病人需要通过手术进行治疗，高的发生率催生了手术技术不断地革新改进，从有创到微创，从单纯的髓核摘除到脊柱融合术，人们对手术效果要求的同时也加强了对早日回归社会恢复社会职能的渴望，合理地把握下床时机是增强手术效果，减少并发症，促进患者康复及早日恢复健康的促进剂。查阅相关文献，关于腰椎间盘突出症术后下床的时间及下床的方法也是众说纷纭，现将有关情况综述如下，为临床提供指导。

1不同手术方式的下床时间现状

1.1椎板间开窗法：在C型臂透视下，通过X线及CT定位切一3～5cm的切口，切除黄韧带、椎间韧带，用椎板咬骨钳开窗，显露突出的椎间盘，探查神经根，摘除髓核及突出的组织。此种治疗腰椎间盘突出症的方法能减少腰椎后路的结构的破坏，最大限度地保留其完整性，避免术后瘢痕广泛增生、粘连与压迫。邵强等[1]总结了367例开窗法治疗腰椎间盘突出症，认为此法对腰椎稳定性破坏小，有效地维护了脊柱三柱结构的存在，术后48h拔出引流管，术后3d即佩戴围腰下床活动，术后随访优良率为96%；夏永法等[2]报道了46例此种手术，认为此种手术虽然切口小、损伤少、对腰椎稳定性影响小，但是韧带肌腱及纤维环组织的修复需要3～4周，故术后需严格卧床3周，有利于椎间盘空腔内的积血形成血肿、机化、纤维化以及瘢痕形成，填充髓核摘除的空腔，使其具有一定的抗压能力，术后随访8个月至3年，优良率95.6%。冯芳等[3]将单节段腰椎间盘突出症开窗法手术患者分为3组，A组术后7～10d下床，B组术后11～15d下床，C组术后16～21d下床，记录不同下床时间其腰腿痛发生情况，结果显示术后10d内下床腰腿痛的发生率约为43%，术后11～15d发生率为10%，术后16～21d发生率为6.77%，结论为术后10d下床既安全度过了水肿期，也减少了长时间卧床给个人、家庭生活带来的困难，是较好的选择。椎板间开窗法对于脊柱的破坏性小，软组织分离少，骨质切除也很局限，术野也不够清晰，对于单纯的腰间盘突出适用于此种手术，适应症窄，关于此种手术的下床时间也从3d到3周不等，而不同的下床时间对于术后随访的优良率影响不大。医护人员应根据病人的个人体质、痛阈、耐受性以及术中情况，对病人进行指导，让病人在解除病痛的同时，尽量减少卧床时间。

1.2部分椎板或全椎板切除术：对于同一椎间隙有双侧突出或者是中央型髓核突出粘连较紧密不易从一侧摘除并且合并脊柱明显退行性改变者，或合并中央型椎间盘狭窄而需要进行双侧探查椎管及减压者，应行全椎板或部分椎板切除[4]，它的优点是暴露充分，减压彻底。张运生[5]对34例行全椎板切除的患者指导其术后3周围腰固定下床活动，随访半年至8个月，根据Macnab腰椎间盘评定标准，优26例，但其也谈到老年患者常合并基础性疾患，可于术后3d在围腰保护下离床活动；钱雪梅等[6]认为行半椎板或全椎板切除的患者，病程长、年龄均偏大，体质差，因手术创伤大，软组织和韧带损伤多，骨质破坏多，因同时切除棘突、棘间、棘上韧带，对脊柱后方稳定性有影响，一般需卧床3～4周或更长时间，坚持功能锻炼，而后视病人的恢复情况，再决定下床活动时间。吴继云等[7]总结了380例行穹顶形减压术，将患者随机分为两组，分别于术后第72h及术后第10天下床活动，随访结果显示早期下床活动与晚期下床活动对近期疗效无影响，但早期下床活动可预防术后各种并发症，因此鼓励早期下床活动。部分椎板或全椎板切除术，由于术中需要切除全部或部分椎板，对于周围韧带、软组织损伤要多，对脊柱的稳定性会有一定的影响，大部分术者要求术后待小关节和韧带康复后方可活动，故此种手术术后卧床时间从10d到3～4周，由于不能早期下床活动及进行功能锻炼，故存在近期疗效好，远期疗效差，并且长期离不开围腰等弊端，另外部分患者会出现腰部僵硬、疼痛、酸胀等不适，甚至出现神经粘连。

1.3腰椎椎体融合术：目前经前路和后路行椎间融合术是治疗腰椎间盘突出症比较确切的方法，从生物力学角度，椎间融合保持了脊柱最大的稳定性，同时切除了将来可能引发疼痛的椎间盘组织，另外内固定融合能够矫正畸形，恢复冠状面及矢状面正常的解剖结构，为神经结构提供了更大的空间，减小神经根受到压迫和牵拉的机会[8]，能够显著提高融合率[9]，而植骨融合也是脊柱保持长久再稳定的关键[10]，并已通过临床实践证实了其有效性。对于此种手术后，各术者对下床时间的要求也各有不同，马正福等[11]采用单枚cage进行植骨融合治疗腰间盘突出，认为此种手术能对前后柱同时融合，能维持正常的生理前凸，2周后可在围腰保护下下床活动，但2个月内以卧床为主；王荣茂等[12]比较60例自体骨融合与cage融合，认为自体骨移植为了减少椎间隙的丢失，应术后1～3个月佩戴围腰下床活动，而cage组由于有良好的支撑，术后2～3周即可佩戴围腰下床活动；滕海军等[13]采用可吸收材料制聚-D、L-乳酸制成的腰椎融合器植入椎间隙，并行椎弓根钉棒系统固定，认为可降解材料组织相容性好，能被人体吸收降解，能够减轻椎弓根螺钉系统的支持力，防止钉棒系统的松动、断裂，术后需卧床6周，而后渐进性下床活动，术后随访6个月，植骨融合率100%；而战颖等[14]认为椎弓根钉固定再联合cage植入能减少移位，增加了脊柱的稳定性并能促进融合，术后第2天可在围腰的配合下适度下床活动；也有学者认为椎间融合器联合椎弓根钉治疗腰椎间盘突出能彻底减压，并发症少，优良率可达80%，术后拔出引流后即可下床活动，但也应根据患者的年龄、骨质情况、术中情况及使用的内固定材料由医生酌情做出相应的决定[15]。

1.4腰椎微创手术：微创减压治疗椎间盘突出具有切口小、损伤小、出血少恢复快等优势，能让患者早期下床活动，恢复正常的日常生活。王宏等[16]对21例腰椎间盘突出症行后路内窥镜下椎间盘切除单枚B-Twin融合植骨融合术，认为在内窥镜下无需破坏过多的骨性结构及软组织，最大限度地保留了后柱的稳定性，术后3～5d即可佩戴围腰离床活动；田井梅等[17]总结了2054例内窥镜下微创腰椎间盘切除术，术后要求3～7d即可下床，侧路镜患者术后3d可下地，随访的结果，优良率为97.8%；也有学者认为，微创手术后6h患者逐步下床站立或行走并未影响症状或体征的改善[18]。微创手术对病人的损伤小，脊柱及腰部的组织结构破坏少，术后1d甚至麻醉完全苏醒后即可下床，临床实践证明，它是安全可行的，这也是现代科技发展的目的和适应快节奏生活的需求。

2腰椎间盘突出症术后上下床的方法

要想保证手术效果，椎间盘手术后早期上下床的方法也是应该注意的一个细节，张英兰[19]认为下床时应先戴上围腰，然后侧卧，挪动下肢，将双下肢垂直于床缘，而后用上肢撑床，使躯干慢慢离床坐起，稳定片刻，无自觉不适时站立行走；上床时患者站在床的一侧，双腿屈膝，双手扶床，上身俯卧于床上，然后双腿先后上床；张玉莲等[20]对360例间盘突出术后指导病人下床时先俯卧于床上，保持腰脊平直放松，屈双肘，前臂与肩同宽，双脚先着地，肘与前臂稍用力撑床抬起上身，双手撑床站立；临床工作中也有的指导患者佩戴好围腰后，将床摇起60度左右，让病人适应一下，休息片刻，而后将病人扶起，改为坐位，双下肢垂于床下，再适应休息片刻，站立行走。笔者认为，俯卧位下床可以减少腰椎的侧向压力，对于腰背肌不稳定的手术初期，是一个很好的保护，建议临床对于此类患者早期应采取俯卧位下床方法。

3腰椎间盘突出症术后卧床并发症

腰椎间盘突出症术后常见并发症有神经粘连、肌肉萎缩、压疮、肺部并发症和骨质疏松[21]，术后长时间卧床会造成骨质疏松和腰背肌废用性萎缩，远期会出现下腰痛、肢体麻木及脊柱不稳、骨折等症状；由于腰间盘术后长时间的卧床，使肠蠕动慢，粪便水分在肠腔内被充分吸收，以及不习惯在床上排便，80%的患者出现便秘，轻者3～5d，重者5～7d不能排便[22]；外科手术是引发深静脉血栓的高危因素之一，而术后长时间的卧床又加重了这种高危的程度，据文献记载，后路腰椎椎间融合术术后深静脉血栓的发生率为3.9%[23]；胸腰椎手术必然会损伤椎骨及脊柱周围的软组织，甚至损伤交感神经纤维，引起内脏消化功能异常；另外术后疼痛也可抑制胃肠功能，加重腹胀。卧床病人由于不能适应床上大小便，往往需要留置尿管，泌尿系感染也是经常发生的情况。

4存在问题与展望

腰椎间盘术后下床时间受手术方式、术中情况、患者的年龄、体质情况、患者的基础身体状况及各术者的要求影响，快节奏的生活，人们对术后早期下床也有了更迫切的期待，怎样使患者在获得健康的同时，缩短卧床时间，尽早地回归社会，适应快节奏的现代生活，是患者的需求，也是骨科发展的方向。如何把握合适的时机，更早地下床活动及进行功能练习是有待于我们探讨和解决的问题。在未来对于此类病人的治疗护理中，应该制定系统的、完善的、规范化的路径表和更加详尽的宣传手册，让病人从入院就了解自己术后的下床时间和锻炼计划、目的及遵循路径的效果，同时使其成为医务人员健康宣教的时间表和计划表，每一个宣教者都知道该做什么和怎样去做，这样可以加强病人对疾病的认识和遵循康复训练的决心，也避免了医务人员的重复劳动，减少资源的浪费，提高工作效率，使病人获得最佳的医疗护理服务。

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