新型双向加压钉治疗跟骨骨折畸形愈合的护理

郑慧琳 余旭辉 段清萍 张 弘 饶 绮

跟骨骨折多发于中青年人群，治疗困难，容易遗留残疾，给个人、家庭和社会带来诸多问题［1］。它是一种常见骨折，约占跗骨骨折的60%。移位的跟骨关节内骨折非手术治疗时常致跟骨骨折畸形愈合，常留下跟骨塌陷、后足畸形和跟距关节创伤性关节炎，造成患者疼痛和行走困难［2］。现在手术多采用跟骨截骨等方法恢复足弓以及Bohler 角，没有恢复跟骨高度和有效跟距关节融合及固定稳定性。为此，我们设计截除跟骨外侧膨隆的骨块，纠正患者后足的畸形，同时跟距关节间隙自体骨植骨，跟距关节融合，恢复跟骨高度，并用新型双向加压空心钉固定，应用双向加压原理使距骨和植入骨、跟骨紧密结合，以达到关节的更好结合及稳定性［3］。我们对30例陈旧性跟骨骨折畸形愈合患者，采用新型双向加压钉跟骨骨折畸形愈合的矫形手术治疗，在围术期进行精心护理，效果满意，现将方法报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2012年6月～2013年4月跟骨骨折畸形愈合患者30例，采用新型双向加压钉矫形手术治疗，男24例26 足，女6例7 足。年龄19～62 岁。左侧13例，右侧14例，3例为双侧跟骨骨折。致伤原因:交通伤15例，挤压伤11例，高处坠落伤4例。开放性骨折4例，闭合性骨折26例。原骨折保守治疗后畸形愈合20例，手术后畸形愈合10例。受伤到本院手术2～15个月，平均6.5个月。术后随访3～12个月，平均6个月。

1.2 手术方法 手术在硬膜外麻醉下进行。患者取侧卧位，采用经典的跟骨外侧切口或L 型切口，凿去跟骨外膨隆的外侧壁;显露跟骨体，然后根据跟骨畸形具体截骨，纠正后足内或外翻畸形及其他畸形。凿去跟距关节的软骨面，距骨及跟骨关节面软骨下骨只需打毛渗血，不可全部露出松质骨。撑开跟距关节，取自体髂骨楔形植入，恢复跟骨高度。从跟骨结节下向距骨头和距骨颈交叉打入新型双向加压空心钉，长约4～8 cm，应用双向加压原理使距骨和植入骨、跟骨紧密结合。术后第2天开始踝关节持续主动锻炼，10 d 内支具固定，6 周内部分负重(20 kg)，6～12 周穿鞋负重，13 周开始完全负重。

2 护理

2.1 一般护理 患者卧床休息，抬高患肢高于心脏水平，以利静脉血回流，减轻局部肿胀或疼痛。限制患肢活动，必要时用石膏托固定于功能位，协助搬动患肢时避免患处产生应力，动作轻柔，注意保护好患肢。有窦道形成时，加强局部皮肤护理，预防压疮。恢复期要注意局部炎症反应，防止复发。

2.2 维持营养及体液平衡 准确评估患者营养状况。饮食要富有营养，容易消化。鼓励患者多喝水，抗炎补液，维持水、电解质和酸碱平衡。宜多食含纤维素多的蔬菜和水果，吃些香蕉、蜂蜜等促进排便。

2.3 心理护理 护理人员要关心、理解患者，主动与其交流，建立良好的护患关系。针对患者的心理压力，使用鼓励、安慰、解释、支持等语言，缓解患者焦虑、抑郁等情绪，增强其治愈的信心。尽量满足患者的各种需求，努力为患者创造良好的休养环境，增加其愉悦情绪。同时对患者进行相关知识宣教，普及术后自我保健知识，防止感染继续向慢性化发展。

2.4 注意事项 (1)术前备皮。行骨牵引时需严格无菌操作，敷料有渗血应及时更换;观察患者切口的渗液、渗血情况。如发现渗出不止者，抬高患足，报告医师给予止血等处理。保持针眼伤口干燥，预防感染。(2)牵引架上的托布预留符合小腿后群肌肉曲线的凹度;将牵引绳系在牵引弓的外角，使踝关节内翻，以利骨折复位，并适当垫高床尾15～20 cm，以保持牵引力与体重平衡;每日测量患肢的长度，防止牵引过度或不足。(3)密切观察肢端血液循环，警惕肌间隔综合征的发生。

3 结果

30例患者33 足手术时间15～45 min，平均时间(28.3 ±6.7)min。术中失血16～52 ml。术后X 线片及螺旋CT 扫描复查，均显示跟骨外侧突出骨块及跟骨横径已恢复正常。所有患者均顺利出院，并获得随访，随访时间12～30个月，平均17.5个月。术后X 线片显示跟骨高度、宽度、Bohler 角基本恢复正常。根据美国骨科足踝外科学会的踝后足评分标准评分，60～70分1例，71～80分5例，81～90分18例，91～100分6例。

4 讨论

跟骨为足的主要承重骨，是足纵弓的后侧支撑点，它与距骨协同承担足负重量的一半以上，跟骨的形态和位置对维持足的纵弓和负重有极其重要意义。跟骨可分为体部及跟结节;跟结节为跟腱附着点，有强大的蹠屈作用。跟骨体的上部有前、中、后3个关节面，与距骨相应关节面相对应，构成跟距关节，使足有内翻、外翻、内收、外展的活动，以适应在高低不平道路上行走［4］。在跟骨的前内缘有载距突为支撑距骨体和颈的一部分，有跟舟附着部，支持距骨头承担体重，跟骨结节上缘与跟距关节面成40°前后的跟骨结节角为跟距关系正常与否的一个重要标志［5］。跟骨骨折时，此角常变小，甚至呈负角，如不矫正，将降低腓肠肌的收缩力而影响足功能。

临床实践中，如复位不准确或制动不充分造成整复后骨折再移位，可导致骨折畸形愈合。其它原因包括骨和软组织严重损伤、生长期儿童骨骺损伤造成伤肢生长过度、不足或畸形生长等。不同部位、不同程度、不同年龄的骨折畸形愈合产生的临床后果也不一致［6］。畸形愈合后常留下后足跟畸形和跟距关节创伤性关节炎等，造成患者行走疼痛和足功能受损，严重影响患者的工作和生活。陈旧性跟骨骨折治疗，常不能完全解决畸形、疼痛问题，患者不得不反复就医;另外骨牵引易发生针道感染、牵引失败、血液循环障碍等并发症问题，护理上要多加注意，循序渐进进行功能锻炼。本研究中我们使用于跟骨的新型双向加压空心钉是一种全新的双向加压螺钉系统，采用了省内首创的固定模式。相对其他内固定，具有更强的抗压缩、抗分离、抗扭转力，对合嵌入好。这样就可以应用双向加压原理使距骨和植入骨、跟骨紧密结合达到更好关节融合和稳定性［3］，恢复患者正常足弓，解除行走疼痛，恢复足的正常功能，使患者能正常工作和生活，提高了生活质量。

［1］俞光荣.跟骨骨折的基础与临床［M］.上海:上海科学技术出版社，2008:1－2.

［2］周军杰，俞光荣，曹成福.距下关节融合与跟骨丘部矫形术治疗严重跟骨骨折畸形愈合［J］.中国修复重建外科杂志，2012，26(3):285－288.

［3］余旭辉，郑慧琳，朱肖奇.新型双向加压钉治疗跟骨骨折畸形愈合的疗效分析［J］.河北医学，2011，17(7):916－917.

［4］Amital D，Fostick L，Silberman A，et al.Physical co－morbidity among treatment resistant vs.treatment responsive patients with major depressive disorder［J］.Eur Neuropsychopharmacol，2013，23(8):895－901.

［5］Mathew AR，Pettit JW，Lewinsohn PM，et al.Co－morbidity between major depressive disorder and anxiety disorders:shared etiology or direct causation［J］.Psychol Med，2011，41(10):2023－2034.

［6］潘 雁，丰嘉驹，窦 颖.我院胸外科手术抗生素预防用药方案临床研究［J］.中国药房，2011，17(13):997－999.