老年股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血的研究进展

张志辉，郭锋，陈棉智

(佛山市顺德区中医院骨科二区，广东佛山528333)

老年股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血的研究进展

张志辉，郭锋，陈棉智

(佛山市顺德区中医院骨科二区，广东佛山528333)

隐性失血是老年股骨粗隆间骨折围手术期最严重的并发症，造成血红蛋白下降，引起患者重度贫血，同时改变了血流动力学，增加了深静脉血栓发生的概率，影响骨折愈合及康复进程，危及患者生命，因此如何减少老年围手术期隐性失血量，避免术后贫血和深静脉血栓的发生成为目前的难点和热点问题。

老年股骨粗隆间骨折；围手术期；隐性失血

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0642

我国老年人口数量逐年增多，高龄股骨粗隆间骨折患者也越来越多[1]，因长期卧床治疗常出现致死性并发症，手术治疗已成为老年股骨粗隆间骨折的首选方案。随着骨科技术的提高，医疗设备的完善，术中出血量越来越少，而围手术期患者血红蛋白和红细胞压积下降程度却异常严重。其围手术期存在的巨大隐患-隐性失血导致患者术后出现严重的并发症，阻碍骨折愈合，妨妨碍术后康复，重则危及患者生命。围手术期隐性失血-深静脉血栓的统一与矛盾问题已成为骨科医师治疗老年粗隆间骨折关注的热点和难点问题。现笔者查阅文献，将老年性股骨粗隆间骨折围手术期的隐性失血研究做一综述。

1 隐性失血的机制及危害

1.1 隐性失血的机制隐性失血的概念由Sehat等[2]于2000年提出，但到目前为止，髋部骨折隐性失血产生的原因和机制尚未探明，目前得到公认的机制如下：围手术期骨折部位大量血液外溢，不参与体循环而发生溶血反应，引起血红蛋白减少。粗隆间骨折属于干骺部位骨折，此处肌肉较为丰厚，血液供应丰富，骨折围手术时期会导致血液不循常道，溢出脉管，此外，髓腔内、肌肉间隙内也是隐性失血天然的储存器，这也是股骨粗隆间骨折围手术期容易出现大量隐性出血的病理解剖基础。老年人因器官衰退、血管弹性降低、变性，隐性失血的风险显著增加。溶血、毛细血管的异常开放及血液溢出脉道，进入组织间隙[3-5]已成为隐性失血形成公认的机制，术后大腿和臀部出现肿胀瘀斑即可证明。

1.2 隐性失血量的计算1983年，Gross[6]首次提出利用围手术期平均红细胞压积计算循环血量的线性方程，并在临床中证实其准确性。2012年高玉镭等[7]引用了Gross方程计算隐性失血量，并做了详细解释。目前比较公认的隐性失血量计算公式如下：隐性失血量=实际失血总量-显性失血量；实际失血总量=失血总量理论值＋输入异体血量；显性失血量=术中失血量(吸引器瓶中液体减去术中使用的冲洗液+纱布敷料等称量增加的净重)+容量× [血小板(HCT)术前-HCT术后]；术前血容量＝k1× height m3+k2×weight(kg)＋k3(注：男性患者k1= 0.366 9，k2=0.033 08，k3=0.604 1；女性患者k1= 0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)。

1.3 隐性失血对老年股骨粗隆间骨折患者的危害虽然骨外科手术特别是和麻醉技术有了很大的进步，但是粗隆间骨折的死亡率仍没有得到控制[8]，其死亡率与围手术期隐性失血导致的贫血密切相关[9-10]。隐性失血对患者的影响主要有以下几个方面：①老年股骨粗隆间患者骨折后隐性失血较多，交感-肾上腺髓质系统被激活，加大了心脏负荷，诱发原有的或者潜在的心脏病患，直接或间接影响患者病情康复，严重时危及生命；②隐性失血导致机体全身出现失营养性改变，皮肤、肌肉等处的供血、供氧尤其不足，术区切口愈合能力明显减弱，感染机会明显增加；③隐性失血后患者全身失营养性改变，体力下降，大大增加了术后早期并发症的风险；④隐性失血易导致体内电解质紊乱，重则危害生命。

2 围手术期各种因素对隐性失血的影响

2.1 术前因素

2.1.1 年龄高龄是隐性失血的高危因素，对于这一点目前国内外学者基本达成共识，邓文广等[11]研究证实年龄与隐性失血正相关。

2.1.2 体重体重是隐性失血的危险因素；Bowditch等[12]通过前瞻性研究证实肥胖组患者隐性失血量较对照组明显增加。

2.1.3 性别国内外文献均表明性别差异对隐性失血没有显著性影响。Prasad等[13]报道围手术期男女患者隐性失血量没有显著性差异，严广斌等[14]采用髓内钉治疗股骨粗隆间骨折男女患者隐性失血量差异无统计学意义。

2.1.4 骨折类型Smith等[15]证实失血与骨折密切相关。黄强等[16]针对不同骨折类型的隐性失血进行单因素方差分析，认为复杂骨折周围软组织严重受损，显著增加了隐性失血量，进而导致围手术期血红蛋白(HGB)的大幅度下降，HGB＜80 g/L发生率高。

2.2 术中因素

2.2.1 麻醉方式Foss等[17]研究发现神经阻滞麻醉患者隐性失血较椎管内麻醉明显增加，麻醉方式对老年髋部骨折围手术期隐性失血的影响差异有统计学意义，另有文献[18-20]比较硬膜外麻醉与全身麻醉，两者在术中出血量方面差异有统计学意义，全身麻醉出血量较硬膜外麻醉明显增加。

2.2.2 术中药物氨甲环酸是一种抗纤溶药物，作用机制为与纤溶酶原结合，阻止纤溶酶降解纤维蛋白。王晓冬等[21]报道在老年股骨转子间骨折髓内固定围术期应用氨甲环酸能显著减少失血量尤其是减少隐性失血，有利于患者早期康复。但是氨甲环酸可以使血液处于高凝状态，静脉血栓发生的概率增加，其安全性有待进一步验证。

2.2.3 手术方式目前老年股骨粗隆间骨折的手术方式主要有代表钉板系统的动力髋螺钉(Dynamic hip screw，DHS)、代表髓内固定系统股骨近端防旋髓内钉(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)和Intertan、Gamma3以及代表MIPPO技术的经皮加压钢板(PCCP)等多种内固定方式。DHS属于开放性手术，显性出血较多。贾晓龙等[22]回顾性研究证实隐性失血在DHS术中的失血总量中占有相当大的比例。PFNA、Intertan、Gamma3等髓内固定系统具有切口小、抗切出、断端加压等特点，尤其适用于骨质疏松、不稳定骨折。窦越超等[23]研究应用Intertan内固定治疗103例老年股骨粗隆间骨折后围手术期总失血量为1 031.5～1 205.6 ml，术中隐性失血量为770.5～1 082.6 ml，平均(917.0±16.3)ml。其隐性失血量相当于全髋置换术的总失血量。张培训等[24]报道隐性失血是PFNA治疗股骨粗隆间骨折的主要失血途径。邓文广等[11]报道采用Gamma3钉内固定围手术期隐性失血量为占总失血量的82.8%，接近显性出血的5倍，证明隐性失血已成为老年股骨粗隆间患者术后贫血的罪魁祸首。黄强等[16]研究证实采用微创PCCP手术术后血红蛋白水平大幅下降主要归因于大量的隐性失血。笔者观点：根据患者骨折类型选择合理的内固定方式，围手术期严密监测患者血常规，重视隐性失血的存在，特别是在术中出血少的情况下。

2.3 术后因素

2.3.1 冰敷局部冰敷在下肢骨折围手术期的应用比较广泛，但在老年股骨粗隆间骨折的应用未见大样本的临床报道。詹学华等[25]报道关节置换术后膝周冰袋冷敷对治疗其围手术期隐性失血具有临床统计学意义。这对减少老年股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血也具有启发作用。笔者认为冰敷可通过刺激皮肤效应器，通过神经反射减慢血流速度，从而减少术后出血。

2.4 围手术期的药物梁鼎天等[26]采用口服乳酸亚铁治疗股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血能有效减少出血量，促进患者手术后功能的恢复。

2.5 抗凝药物中华医学会髋部手术抗血栓指南明确规定髋部骨折术后常规抗凝治疗，但抗凝药可能进一步增加术后出血风险。高天君等[27]研究表明，老年股骨粗隆间骨折术后应用低分子肝素组患者隐性失血量与阿司匹林组比较影响较小，提示我们术后应合理选用抗凝药物。

2.6 其他因素围手术期患者血压、消化道失血、消化性溃疡、溶血等因素也是增加隐性失血的影响因素。有研究证实术前血压≥140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)者隐性失血量明显增多。

3 中医对隐性失血的认识

中医学认为，骨折愈合的过程是一个“瘀去、新生、骨和”的过程，骨折愈合过程具体分为3期，骨折早期在中医上归结为“血瘀”时期，针对该时期，治疗以消肿止痛、活血化瘀为主。此期中药可以改善微循环，提高毛细血管网的通透性，增加骨折端的供血，减少血凝块、清除代谢产物[28]。骨折早期的代表方药桃红四物汤具有补血活血、消肿肿痛的功效，这正对应了髋部隐性失血的病机和临床症状，但至今尚无临床研究证实该类中药对高龄股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血及骨折愈合的的影响。笔者观点：老年股骨粗隆间骨折围手术期运用活血补血类中药有利于早期消肿，预防深静脉血栓的发生，促进骨折愈合。

4 小结

老年股骨粗隆间骨折围手术期显性失血量少，因而临床上容易忽视围手术期隐性失血量，造成患者围手术期贫血，影响术后患者早期活动，妨碍了骨折愈合，影响康复进程，严重者出现生命危险。因此，在老年股骨粗隆间骨折围手术期必须重视隐性失血的存在，评判围手术期隐性失血的高危因素，注意评估检查，制定适合患者的个性化围手术期治疗方案。由于隐性失血的发生机制目前尚未完全明确，防治隐性失血的药物临床疗效并不肯定，药物的安全性有待证实，抗凝和止血这一矛盾依然突出。因此，必须进一步探索、研究隐性失血的发生机制，确立治疗方案和标准，兼顾抗凝和止血，研发安全有效的治疗隐性失血的新药，实现从根本上控制隐性失血，这是目前研究的重点和难点问题。

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A

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2014-12-29)

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