非抢救时口头给药医嘱的控制与管理

李 冰

·综述与讲座·

非抢救时口头给药医嘱的控制与管理

李 冰

护理人员是给药医嘱的直接执行者，是病人用药安全的最后一道防线。医嘱是护理人员对患者实施治疗给药的依据并具有法律作用[1]，而口头医嘱是医疗行为中，紧急及抢救情况下的一种医嘱形式，是为了赢得救治生命的宝贵时间而采取的特殊医嘱形式。在医疗病历书写规范中明确规定，一般情况下，医师不下口头医嘱，因抢救急危患者需下达口头医嘱时，抢救结束后，医师应即刻据实补记[2]。在医嘱查对制度中规定：抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，然后执行，并保留用过的空药瓶，经二人核对后，方可弃去。因口头医嘱不具备文字载体，有发生不吻合及无证可查的特点，所以医疗机构要严格管理口头医嘱行为。但临床医疗实际情况复杂，在非抢救临床工作中，经常可遇到一些特殊情况，如医师正在进行无菌操作，不能书写医嘱，患者又急需处理，或患者突然出现病情变化，医师不能立即到达现场给予紧急处理等。因此，口头医嘱常成为医护配合的一个纠结问题，甚至引发医疗纠纷，鉴于最近网络专业人士及非专业人士对口头医嘱的讨论很多，今特以口头给药医嘱为专题，分析“非急救时口头给药医嘱的控制与管理”，以解基层护理人员执业之困扰。

1 非抢救情况下产生口头医嘱现状分析

在临床实际工作中，医师存在着超范围下达口头医嘱的现象，依据医院管理的效果不同，口头医嘱发生频率不同。王敏等[3]研究显示，在日常护理行为中有7.6%护理人员经常执行口头医嘱，60.6%有时执行口头医嘱。付沫等[4]研究显示，护理人员每1～3个月会执行一次口头医嘱，占16.9%；执行口头非抢救口头医嘱发生在夜班频率最高，占53.6%；口头给药医嘱排在前三位的是解热镇痛药、降压药、镇静药。以下是口头医嘱发生的主要原因：(1)护理人员报告病情未引起医师重视。夜间当病人病情变化或有不适症状时，护理人员认为需要找医师查看处理，当护理人员向医师报告后，医师认为没有什么重要问题，可以继续观察。一段时间后，若患者病情或症状不见缓解，病人难忍、家属着急，无奈护理人员只好再次唤叫医师，医师会根据护理人员的报告，认为无大问题，为了让患者安静，有时会下口头医嘱。(2)医师各种原因不在病房。如医师在手术中、医师在出门诊等，当病人发生当班护理人员处理不了的问题时，会电话请示医师，医师在无法脱身情况下，了解到患者又很需要处理，有时会下口头医嘱。(3)专科病房医护惯性思维。在专科病房中病人发生的症状及不适，常常有相对的雷同性，医师护理人员容易以惯性思维想当然认为可以采取常规用药处理，护理人员报告病情受到专科系统限制，医师想当然认为是常见表现，容易口头医嘱让护理人员给予常规药物处理。(4)护理人员专业水平不被医师信任，由于护理人员年资、学识、经验、能力差异，对疾病观察、判断、表达能力弱，对一些常见病症没有判断处理能力，多次向医师报告的病人信息不全面或有误，在医师面前没有信任度，医师怀疑其病情报告过于夸张，不准确，无奈时会下达口头医嘱。(5)医师法规、法律意识淡漠，对于名令禁止的非抢救非紧急口头医嘱有随意性，当护理人员发现病人病情严重，多次请查看处理，仍然不查看病人，甚至以叫医师频率论护理人员能力，常在多次呼叫后直接下达口头医嘱。(6)护理人员法律意识不强，对口头医嘱碍于情面不予拒绝，不坚持原则，给医师形成了下达口头医嘱机会及习惯。 或医师连班辛苦，护理人员不忍心叫起休息中的医师，认为是常规用药而执行了口头医嘱。口头医嘱案例举例如下。

案例1：专科病房晚期癌症病人，家属反映病人不舒服，护理人员没有看病人，电话报告医师后医嘱为先观察病人，1 h后家属又来了，护理人员查看了病人后再次电话告诉医师，医师反问是哪个病人，如果还是疼痛不好就给个止痛药，等护理人员按照口头医嘱将止痛药准备给病人注射时，病人突然说不用打针了，感觉好了一点。1 h后病人死亡了，家属投诉，医师没有查看病人，投诉原因是“如果医师查看了病人，及时给予处理，其家人就不至于在痛苦中死去”。

案例2：有些经验的某外科护理人员处理脾切除术后7 h突发出血病人：夜班1点巡房，病人正在床上解大小便，过了1 h后量血压发现，本次所量血压与2 h前相比突然降低了20 mmHg,测量值为100/80 mmHg，再次测量血压仍是如此。于是护理人员询问病人及家属，刚才解便用力了吗？家属反应，病人烦躁不安，不知道怎么了，没有大小便，非要使劲，总觉得肚子不舒服，感觉要上厕所，折腾了半小时也没有解出来。晚上就没有怎么解小便。护理人员听完病人家属的话后又仔细检查了病人的引流量较多，精神紧张，皮肤苍白，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，就马上到医师值班室向医师详细汇报了所观察到的病情，并提出了根据自己观察到的病情而得出可能病人出现了术后出血，也许是早期休克的表现。于是医师马上去到病人床前再次测量血压又掉了20 mmHg。医师赶紧进行了相关紧急处理，病人转危为安。

2 非抢救、非紧急医嘱危险性分析

病人病情变化充满了不可预测性，正因为如此，很多医师为了保护医患双方，较多下达一级护理，明知道一级护理病人需要每天书写医疗记录，但为了保护病人，保护自己，那就让护理人员辛苦点。随时巡视观察病人，能及时发现病情变化，让病人更安全，让自己更放心。分级护理是保护所有人的安全带，非抢救状况的口头给药医嘱确是颇具风险的医疗活动。

2.1 护理人员报告病情不全、医师分析局限时下达口头医嘱的风险 口头医嘱存在药名、剂量、给药途径表达与理解不准确的可能，特别是在病人突然发生必须处理的症状及不适时，应用的药物基本属于在短时间内缓解症状的药物，而此类药物多数有相应的适应症及不良反应，如重症肺炎患儿腹胀哭闹，有时会有口头医嘱给予镇静药灌肠，这样患儿一般会有重度腹胀，镇静剂有抑制呼吸作用，肛门灌肠会因液体关系上推膈肌，使小小的胸腔更加受压，如果医师只凭护理人员告知患儿哭闹、不查看患儿就下达镇静剂灌肠的医嘱，有时就可能成为病情转危或致死的原因。

2.2 口头医嘱剂量误差风险[5]如催产素，严格的计量单位是本药最大危险因素，口头医嘱给予加大催产素剂量时，如果值班护理人员对病人产程观察与判断有误，或对口头医嘱剂量倾听有误时，都可能造成严重后果。

2.3 因口头医嘱无载体凭证，产生后果无法确认真实性的风险 最近网络有一个帖子，内容为护理人员执行口头医嘱，为重症肺炎患儿注射镇静剂后1 h死亡，医师否认下达该口头医嘱，律师分析支招的帖子被很多护理人员转载。执行口头医嘱后患儿发生严重后果，该后果是否与用药有直接原因不了解，但很多护理人员都有面对口头医嘱的困扰，如果医师下达后不承认，或者护理人员没有听准医嘱剂量而凭经验执行产生不良后果等。

2.4 医师下达口头医嘱补写记录的矛盾 医师对于抢救医嘱能及时补记录，但对非抢救时口头医嘱常常需要护理人员追着补写，容易产生护理记录单与医嘱不符，或剂量、药名不相符的情况，留下质量缺欠及纠纷隐患，甚至发生医师下达口头医嘱与护理人员理解不符，导致给药错误，甚或护理人员口头医嘱执行后，患者病情变化，医师否认下过该口头医嘱的恶性事件。所以，口头给药医嘱不但使病人不安全，也是造成医护不和谐的重要原因。

3 培养护理人员具有控制非抢救时给药医嘱能力

我们说控制口头医嘱的关键是医师，而一名具有良好素质的护理人员同样有能力控制口头医嘱。首先我们来了解在发达国家护理人员是如何执行口头医嘱的。他们的口头医嘱多为电话医嘱，来源于多点执业的诊所医师。在以护理人员为主的ICU监护病区和普通病区，应用临床路径的病种在移动终端都有协定处方供护理人员为常见病及手术后病人选择应用，其原因是发达国家具有不同类型的专科及专家型护理人员，他们知识丰富、高学历、有分析处理病人能力，以最专业的职业姿态工作在医院重要护理岗位，只要独立上岗工作就有较强的观察、处理、协调、沟通病人的能力，无论从护理人员专业能力角度，还是国家政策规范角度，都给予了护理人员充分发挥专业能力的空间，特别在智能处理病人常见问题研究方面，成效显著。护理人员在遇到患者常见症状时，会按照移动终端点击要求，首先排除呼吸系统、循环系统、泌尿系统、神经系统异常情况，及时发现复杂问题，对病人整体情况作全面综合分析后，再请示医师查看处理，只要护理人员呼叫医师，医师都会信任护理人员的判断，或立即查看病人，或规范的下达电话医嘱。护理人员一般都会采用电话录音方式保存医师下达口头医嘱的内容，只要医师下达口头医嘱，就立刻按电话录音键，复述后，详细转记录到电话医嘱本后再执行，避免了医师补记时不符，以及否认的可能。作为在中国执业的护理人员，如何控制非抢救情况口头给药医嘱呢?

3.1 学习相关法律知识 《护士条例》第十七条规定[6]，护理人员在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护理人员发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。这就要求护理人员加强学习，积累工作经验，熟练掌握专科疾病相关知识，在临床急救、复苏技术方面提高对急危重患者的观察识别及抢救能力。

3.2 形成口头医嘱执行流程 坚持原则，有效拒绝不合理的口头给药医嘱。特殊情况医师不能到达病人床前查看病人时，采用电话录音+笔记+记录护理人员再次复述的方式记录医师下达的口头医嘱。即使医师在病区或在值班室休息，只要是口头医嘱就必须电话采用录音+笔记+记录护理人员再次复述的方式下达，对各种药物剂量医师必须采用剂量下达而非容量下达，保持医嘱单与护理记录单和电话录音的一致。

3.3 提升护理人员专业能力 提升护理人员专业能力，即提高护理人员病情观察、判断、报告、沟通能力。专业的观察判断、有效医护沟通，将观察到的具体情况及判断较全面的介绍给医师，如此保护的不但是自己，也是医师，更有病人的生命安全，医师对这样护理人员的报告就不会轻易下口头给药医嘱了事。在病人有病情变化时，专科护理人员不能只看症状，更要思考症状背后深层的原因及病理改变。只有具备对专科疾病基本知识观察及判断能力，以疾病发生发展的内涵来观察分析病人的症状，就可以较准确的判断病人病情，在向医师报告病人情况时，全面具体观察的结果，有理有据报告内容，会让医师认识到必须亲自看病人才能下达医嘱。当我们的护理人员达到这样的能力时，就有了避免医师下口头医嘱控制口头医嘱的能力。在与一些护理管理人员讨论中大家感觉具备这种能力的护理人员较少，这也正是要提高专科护理人员内涵建设，提高专业能力的关键所在，是培养引领专科护理人员提高专科知识，具备参与病人诊疗全过程的护理能力是国内护理人员专业能力提升的最迫切的任务。

4 非抢救、非特殊情况口头医嘱的管理

4.1 严格管理口头医嘱的执行制度及流程。医师是否习惯下达口头给药医嘱，与一所医院医务科的严格管理有直接关系，通过制度管理使医师养成不下口头给药医嘱的习惯，缩小口头医嘱范围。

4.2 护理部要与医务科合作管理，加强控制及管理口头医嘱范围。加强医护人员的法律法规意识培训，护理部及时将临床存在的口头给药医嘱问题进交流分析，采取有效控制措施。

4.3 在病人安全目标管理中，将口头医嘱管理与控制纳入目标管理，定期进行质量评价。强调抢救状况下才能执行口头医嘱，同时也要强化非抢救口头给药医嘱的管理责任，使医师持续保持职业法律意识，从根本上降低医师下达口头给药医嘱。

4.4 加强医护沟通。非抢救口头医嘱多在繁忙时或夜间，有时会牵涉到医护人员的医疗责任问题。护理人员要注重业务知识的学习及积累，提高观察病情能力，与主管医师进行有效沟通，了解诊疗计划，使医师下达的医嘱能尽快执行并反馈治疗效果，为医师提供准确信息，医护共同防范安全隐患。

4.5 对医疗行为规范及医嘱执行制度进行不定期检查，进行持续质量改进。发现问题要及时分析原因，找出问题出现的人员、时段。通过合理调配人力，对能力差的护理人员进行培训，新老搭配等方式，落实医嘱执行制度。

总之，非抢救时口头给药医嘱是否能得到彻底控制，经过很多次讨论得到的答案是不能，如果不能就告诉我们执行口头给药医嘱就存在着各种风险，就需要我们在医疗质量管理中，要常抓不懈，要严格管理。依据我国国情，口头医嘱执行确实存在着医护之间信任、配合、感情与法规的博弈，从非抢救时口头医嘱的风险性，到执行口头医嘱安全性的管理控制都非常重要，但最重要的还是提升护理人员的执业能力，提高专科护理水平，做到对病人全面观察分析、准确判断病人潜在危险，提高医护沟通能力，向医师发出相对准确的病人信息，引起医师重视及信任，从患者利益出发，以患者利益为重，保护医师，呵护病人生命，也使护理人员自己执业更安全。

[1] 任泽娟，李 林，吴玉萍.从举证责任倒置强化医嘱安全管理[J].护士进修杂志，2002，17(12)：904-905.

[2] 关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知[EB/OL].国家卫生计生委医政医管局.(2013-12-17)[2015-05-10].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201312/a84f3666d1be49f7a959d7912a978db7.shtml

[3] 王 敏，冯印敏，李长菊，等.临床护士法律风险防范意识现状调查[J].护士进修杂志，2010，25(111)：1053-1055.

[4] 付 沫，丁永艳，王晓娟，等.7家医院临床护士口头医嘱执行现状及认知状况调查分析[J].护理学报，2011，18(10B)：18-20.

[5] 陈 立.执行术中口头医嘱的常见错误分析与防范措施[J].中国实用医药，2010，5(13)：275-276.

[6] 中华人民共和国国务院令(第517号)-护士条例[EB/OL]. 国家卫生计生委法制司.(2008-01-31)[2015-05-10].http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s3576/200804/38b437ff86944ec68cec59ca4ae15382.shtml

(本文编辑 肖向莉)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.013

2015-05-18)