应用德尔菲法对预防住院患者跌倒的护士培训课程设置的研究

林清然 陈伟菊 邹海花 郭肖霞 王思蕴

（暨南大学附属第一医院，广东广州510630）

跌倒定义为无意图的摔倒在地上或一些更低的平面上，但不包括暴力、意识丧失、偏瘫或癫痫发作所致的跌倒［1］。跌倒是患者住院期间主要的不安全因素之一，在我国，跌倒位于住院护理不良事件前3位［2］。本研究采用Delphi法，选取临床护理专家、护理管理者、护理教师、临床医生、流行病学和医学统计等专家进行咨询，构建预防住院患者跌倒的护士培训课程，为临床护士预防患者跌倒进行系统培训提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 成立课题小组 本研究的第一步是成立课题小组，成员组成4人，包括主任护师1人，护理研究生3人。小组成员主要负责拟定研究主题，编制专家咨询表，遴选咨询专家，以及对咨询结果进行整理汇总和统计分析。

1.2 咨询专家的遴选 Delphi法的关键是专家的选择［3］，专家选择不当，可能会增加评价中的偏倚［4］，也会导致应答率的下降，专家选取的数量以15～50人较为合适［5］。参与本研究的24名专家来自广东省18家三级甲等医院、高等医学院校及其他部门。包括临床护理专家4名、护理管理者13名、护理学教师5名、医生1名以及流行病学和医学统计专家1名。24名专家的平均工作年限为（26.5± 6.87）年，其中正高职称的专家16人，占66.7%；副高职称的专家8人，占33.3%。最高学历为博士者4人，占16.7%，硕士6人，占25%，本科16人，占58.3%。

1.3 制定调查问卷 在大量文献回顾和访谈专家的基础上，自行设计“预防住院患者跌倒的护士培训课程设置内容”专家函询表。主要内容包括四部分：（1）调查说明书：说明本研究目的和意义以及Delphi法的工作原理。（2）专家的基本情况。（3）问卷正文：包括填写要求，专家对问卷内容的熟悉程度及评定依据自评表。（4）专家意见建议表。

1.4 调查实施 调查问卷均采用Email形式发放，问卷发放后14d内收回。课题小组对反馈的咨询结果进行统计分析，形成下一轮咨询问卷。

1.5 统计学方法 数据的录入和统计分析以Excel和SPSS 17.0软件完成。专家积极系数用咨询问卷的有效回收率表示；专家权威程度用权威系数表示；专家意见集中程度用指标重要性赋值均数和满分比表示；专家意见的协调程度用专家协调系数（Kendall’s W）表示。

2 结果

2.1 咨询结果的可靠性

2.1.1 专家积极系数 专家的积极系数是指专家对本项研究关心、合作的程度，以专家咨询表的有效回收率和对每个问题的应答率表示，问卷回收率超过70%可视作一次良好的调查进行统计分析［6］。本研究三轮专家咨询问卷的有效回收率分别为92.3%、95.8%、100%，其中第一轮有41.7%，第二轮有34.8%的专家提出了意见和建议，表明了专家对本研究的高度重视和支持合作。

2.1.2 专家的权威程度 专家的权威程度等于判断系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs）的算术平均值。一般认为权威系数≥0.70视为可接受程度。本研究三轮的专家咨询的权威系数分别为0.86，0.89，0.89，说明专家判断的科学性大，权威程度高，结果的可信度高。

2.1.3 专家意见的协调程度 专家意见的协调程度是指全部专家对全部指标给出的评价意见是否存在较大分歧，用变异系数（Vj）和协调系数（W）反映。变异系数越小，协调系数越大，说明专家的意见越一致，一般要求各项指标变异系数＜0.25。本研究三轮的变异系数平均值为0.11，0.13，0.12。

Delphi法协调系数用肯德尔和谐系数（Kendall’s W）表示，Kendall’s W一般在0.3～0.5范围内波动，越大协调性越好［7］。本研究第一轮的Kendall’s W为0.282，第二轮由于加入了三级指标48项，Kendall’s W有所下降，为0.246，第三轮专家意见逐渐趋向一致，Kendall’s W为0.307，经检验后均有显著性，P＝0.000，说明专家协调程度好，一致性高，结果可信可取。见表1。

表1 专家意见协调系数及其显著性检验

2.2 专家咨询的结果

2.2.1 第1轮专家咨询结果 第一轮的专家咨询表包括一级指标（课程板块）3个，二级指标（课程名称）16个。在第一轮的调查中，共发放问卷26份，回收24份，回收率为92.3%，有10名（41.7%）提出了意见。课程板块设置（一级指标）重要性均数≥3.5，变异系数为0.07，权威系数为0.89，专家无异议，在第二及第三轮问卷中不再进行专家咨询。针对第一轮专家咨询的结果和意见，课题小组讨论后对二级指标（课程名称）的内容进行了如下调整：将“护士分管患者的工作模式对预防住院患者跌倒的重要性”修改为“责任制整体护理模式对预防住院患者跌倒的重要性”；将专业知识板块中的“住院患者跌倒的风险评估”内容调整到专业技能板块中。

2.2.2 第2轮专家咨询结果 第二轮调查中共发放问卷24份，回收23份，回收率为95.8%，有8名专家（占34.8%）提出了意见。在第二轮调查项目中，除了课程名称（二级指标）外，增加了具体的课程内容（三级指标）48项。第二轮专家咨询中课程板块和课程内容的专家权威系数为0.89，重要性均数≥3.5，有2个三级指标（课程内容）的变异系数＞0.25，分别是：（1）高危跌倒患者的心理护理（Vj＝0.28）。（2）跌倒不良事件的上报及分析流程（Vj＝0.26）。经课题小组讨论，认为上述两个条目很重要，考虑到专家对课程内容有不同的理解，最终将上述两个三级指标条目修改为：（1）高危跌倒患者的风险教育。（2）非惩罚性住院患者跌倒不良事件的上报。

2.2.3 第3轮专家咨询结果 第三轮专家咨询结果中课程名称、课程内容的重要性均数均＞3.5，变异系数为0.16，权威系数为0.89。见表2。专家对咨询内容无异议，最终形成预防住院患者跌倒的护士培训课程设置内容，包括一级指标（课程板块）3个：专业态度、专业知识和专业技能；二级指标（课程名称）16个；三级指标（课程内容）49个。

表2 第三轮专家咨询结果

3 讨论

3.1 开设预防住院患者跌倒的护士培训课程的必要性 护理人员识别住院患者跌倒的风险因素并有效实施干预措施，对预防患者跌倒起着至关重要的作用。而目前临床护士预防患者跌倒的培训课程设置不完善，护士缺乏预防患者跌倒的专业态度、知识和技能，因此，对临床护士进行系统的预防患者跌倒培训十分必要。以往对临床护士预防跌倒的培训，注重的是护士的知识和技能，对专业态度的内容涉及较少，本研究在预防住院患者跌倒的护士培训课程内容设置中，从专业态度、专业知识和专业技能三个课程板块进行考虑，使本课程设置更加全面，具有实用性和可操作性。

3.2 预防住院患者跌倒护士培训课程内容的侧重点 本课程满分比≥80%的指标共有14项，包括二级指标5项、三级指标9项。满分比越大，说明该指标越重要。因此，在对临床护士进行培训时，上述14项指标应作为重点培训内容。满分比≤30%的指标有7项，包括二级指标2项，三级指标6项，在培训中可作为非重点培训内容，让护士了解即可。

3.3 预防住院患者跌倒护士培训课程内容的设置

3.3.1 采取积极正确的专业态度促进护士预防患者跌倒行为的落实 护士的专业态度与预防患者跌倒的行为息息相关。在知－信－行理论中，一定程度知识的掌握，会使态度转变并使采取合理行为成为可能。护士对跌倒预防知识了解越多，越有积极、正向的跌倒预防态度。对跌倒预防的态度越正向，越有积极、恰当的跌倒预防行为。高年资、高职称、高学历且接受过预防跌倒培训的护士，由于积累更多的专业知识和临床经验，更加关注患者跌倒的预防。低年资护士由于缺乏跌倒预防的相关知识且临床经验不足，往往不够重视患者的安全管理。因此，应加强对年轻护士预防患者跌倒专业知识的培训，以提高其对跌倒的认知，端正工作态度，促使其形成良好的预防患者跌倒行为。

3.3.2 专业知识的提升是护士积极参与预防患者跌倒工作的前提和基础 护士学习和掌握预防患者跌倒的专业知识是转变其工作态度的前提和基础，这符合知－信－行理论。只有让护士通过培训，掌握预防患者跌倒的相关知识，才能促进其转变工作态度，重视并积极参与预防患者跌倒工作，并将实际行动付诸于临床实践中。大部分临床护士由于没有接受过系统的预防患者跌倒培训而导致知识缺乏，高年资护士的预防跌倒知识主要来源于经验积累，因此，对护士进行系统的预防患者跌倒培训势在必行。

3.3.3 护士的专业技能是预防患者跌倒措施实施的关键 增强护士对跌倒预防的认知和行为，在工作中时刻保持预防患者跌倒的意识，自主地养成良好的预防患者跌倒行是减少住院患者跌倒的重要保证。预防患者跌倒行为的具体实施，应遵循护理程序的原则和步骤。在临床工作中，应培训护士做好高危患者的评估，及时采取前瞻性的防范措施，避免不良事件的发生。评估发现高风险患者是首要的，护士应该何时评估、采用何种评估工具、如何进行评估并识别高风险跌倒患者是培训的重点内容。其次是针对跌倒高风险患者采取的干预措施，包括提供并指导患者正确使用各种辅助用具、患者的安全转运、移动和约束等，以降低患者跌倒的风险。

3.4 建议 本研究形成的预防住院患者跌倒的护士培训课程内容设置较全面、具体、可操作性强，可作为新入职护士和临床护士规范化培训内容之一。在高等医学院校以及职业技术学院护理专业课程设置中，也可将本课程作为选修课内容，以扩充护理学生的专业知识。本课程也可作为一二级医院或社区卫生医疗机构在职护士培训或继续教育培训的内容之一，以提升基层医院护士预防患者跌倒的水平。在老年专科护士的培训中，本研究课程应作为重点培训内容。

预防患者跌倒是一项系统工程，也是医院的每一个员工应尽的责任和义务，随着护理学科的发展，医学模式的转变以及人们对护理服务需求的提高，对护士的理论知识、操作技能和专业素质提出了更高的要求。作为护理管理者，我们应注重护士毕业后的继续教育和培训，提高护士的专业素质和能力，以适应护理专业不断发展的需求。

［1］ 覃朝晖，于普林.老年人跌倒研究的现状及进展［J］.中华老年医学杂志，2005，24（8）：711－714.

［2］ 杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策［J］.中华护理杂志，2010，45（2）：130－132.

［3］ Brown B.Delphi Process：a Methodology Using for the Elicitation of Opinions of Experts［J］.The Rand Corporation，1987，39（9）：3925.

［4］ Strang D G，Gagnon M，Molloy D W，et al.Development of a standardized，comprehensive“ideal drug detail”［J］.The Canadian journal of clinical pharmacology，2000，8（2）：73－77.

［5］ Reid N.The Delphi technique：its contribution to the evaluation of professional practice［M］.Professional competence and quality assurance in the caring professions，1988：230－262.

［6］ Thelma Sumsin.The Delphi technique：An adaptive research tool［J］.The British Journal of Occupational Therapy，1998，61（4）：153－156.

［7］ Dempsey J.Nurses values，attitudes and behaviour related to falls prevention［J］.Journal of clinical nursing，2009，18（6）：838－848.