公立医院的改革与发展的探究

丹阳市卫生局 高丽华

新的医疗改革方案的颁布同时也就是意味着医疗卫生服务体系正在朝着新时代的步伐迈进，2012年，根据江苏省颁发的《省政府办公厅转发省物价局、省人力资源社会保障厅等部门关于全省县级公立医院价格综合改革试点和完善医保支付方式指导意见的通知》，我市被确定为县级公立医院综合改革试点县（市）之一。我市根据国家、省、镇江市有关县级公立医院综合改革的统一部署，以破除“以药养医”机制为关键环节，统筹推进医疗服务价格调整、支付方式改革、医院内部管理等方面的综合改革，逐步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。通过近两年的机构运行，已取得了一定成绩，但是，在改革中仍然存在不能忽略的问题，找到问题根源并解决它们，成为继续深化我市对医疗卫生事业单位改革的当前任务。我们应该对公立医院运用科学性、规范性实施，一方面要让医院改革体制符合我市的实际情况，从本质出发，促进公立医院的健康发展，更好地服务百姓，体现公立医院的公益性。另一方面，公立医院在运营中要实行严格的监管体制、药品价格的统一、以及工作人员绩效考核的相互配合，这些是我市在当前公立医院改革发展中的重要任务。

一、我市公立医院改革与发展的目前现状

我市经过多年的改革与发展，在2012年根据江苏省颁发的《省政府办公厅转发省物价局、省人力资源社会保障厅等部门关于全省县级公立医院价格综合改革试点和完善医保支付方式指导意见的通知》中，确立四家公立医院列入县级公立医院综合改革范畴。自2013年1月1日起，在市政府、卫生局、物价局、人社的统筹规划下，四家公立医院全面推行了公立医院改革，正式实施以“四降一提”为核心的医药价格综合改革。“四降一提”即：药品实行零差率、降低大型设备检查治疗价格、规范常规检验项目、降低高值耗材销售价格、合理提高部分医疗服务项目价格，让百姓切实感受到国家公立医院的公益性。但是由于服务人口的不断增加，疾病不断多样，在医疗事业单位的卫生服务体系方面仍需要不断完善。虽然政府每年都在针对卫生事业单位提供解决问题，尤其是在医疗卫生的改革方面，例如，人口的增多需要扩大医院的建设，完善社区医疗服务；对于一些地区，实行医疗卫生的投放这些解决方案只能表面的完善医疗体系，而针对于当前发展我们不是要仅仅局限于体系的完善，更重要的是我们应该合理的实行规划，从这些解决方案中，我们从另一面也可以看出这些浅层次的改革证明医疗改革还存在一些问题。

二、我市的公立医院当下面临的问题

(一)医药费控制难度加大

实行药品零差率销售后，切断了医院使用药品的积极性，破除了“以药养医”机制。但一方面，医生在药品促销流通环节上的利益并没有完全剥离；另一方面医院仍然存在通过提高医疗服务收费弥补药品差价损失的内在动力，从而有可能造成医药总费用不降反升，这正是影响患者是否支持、拥护改革的关键。

(二)医务人员绩效分配不合理

公立医院在医务人员的绩效工资分配上不尽合理，医务人员收入分配难以合理拉开差距，容易挫伤部分医务人员，特别是一线和高水平技术骨干的积极性，出现人才流失问题。在绩效考核指标的设定上，单位根据“医保总控”原则设立了相关考核指标，将以往的激励性规则转变为惩罚性规则，将医疗费用总量、次均费用等指标纳入对医务人员考核内容。医务人员在遇到危重病人、慢性病人或自己个人总费用超标时，已由原来的为医院创收转变为给医院、自己增加负担，从而可能出现推诿病人的情况，或者出现让患者自行购药、购高值耗材的现象。

(三)公立医院补偿机制不完善

取消药品加成后，公立医院营利能力受到约束，以调整医疗服务价格来提高医院收入的空间不大。同时，患者对诊疗环境以及医疗服务本身的要求越来越高，医院成本支出明显增加。而且，公立医院改革进一步确立了医院的公益性，相关支出也显著增多，因此，通过减少支出来弥补药品减少的损失困难也比较大，政府补偿的力度还应该加大。尤其是以中医、儿科为主的医院补偿要适当倾斜。

三、公立医院改革与发展的对策

(一)进一步强化医院内部管理，控制医疗费用过快增长

公立医院要完善内部运行机制，规范管理制度和流程，严格控制公立医院医药费用总量、业务总收入增长幅度，以及患者门诊和住院均次费用、药占比、医保费用占比等指标，建立有关费用控制指标考核体系，加大绩效考核力度。通过实施单病种总量控制、临床路径管理措施，进一步加强医疗行为管理，加强对医务人员的教育与管理，坚决查处大处方、滥用药物、过度检查等行为，严格控制医疗费用增长，减轻患者就医负担。

(二)进一步深化人事分配制度改革，调动医务人员积极性

医务人员是改革的主力军，要引导医务人员把本职工作与改革任务紧密结合起来，深化人事分配制度改革，坚持绩效工资分配的导向与公立医院医改导向相一致，通过实行人员总编制控制，全员聘用、能进能出、能上能下，收入能高能低、多劳多得、绩效挂钩的办法，发挥医务人员的积极性，依靠他们推进各项改革。要尊重医务人员的劳动，提高医院人员经费支出占业务支出的比例，努力改善医务人员工作条件，逐步提高他们的待遇水平，激发他们的工作热情。同时，要推进卫生人才培养使用制度改革，建立住院医师规范化培训制度；加强人才队伍建设，加大培养和引进学科带头人的力度；制订优惠政策，设立特设岗位引进急需高层次人才；改革人才招聘方式，适当放宽卫生人才招聘条件，切实解决公立医院人才短缺、招聘困难的问题。

(三)进一步加大财政投入力度，发挥财政补助管控和激励作用

一方面，在破除“以药养医”机制后，政府要加大对公立医院财政补助力度，对公立医院提供的公共产品、准公共产品以购买服务的形式进行补助，并建立完善的、长期的补偿机制，让医院经营不为资金犯愁，把精力放在提高医疗服务质量和技术水平上，逐步做到基本建设和大中型医疗设备投入由政府买单，确保医院有效运转、健康发展。要在强化政府主导的同时，充分发挥市场和社会组织的作用，建立多元化参与机制，动员和引导社会资本支持公立医院发展。另一方面，财政补助要发挥对医院成本和效率的管控、激励作用，维护公立医院的公益性。要制定公立医院改革财政补助绩效考核办法，对费用控制、医保管理、医疗质量、财务管理、创新发展、医德医风等方面进行全面考核。考核指标目标值设定要给医院“踮起脚尖才够得着”的感觉；要按照考核结果，拉开医院财政补助和绩效工资发放总额的差距，调动医院的积极性。

(四)因地制宜，合理改革

我们不能仅局限于当前的发展，应该放眼未来，放眼世界，如何建立一个完善的医疗卫生制度，这仍然是个具有复杂性和较难的工作。从当前全国的卫生医疗发展来看还没有成功模式可以效仿，针对不同的市、县级地区的发展形势不同、医院的医疗环境等，我市应该实行合理方式，实行因地制宜进行改革和发展，形成多元化、一体化机制。例如完善城乡医疗保障制度、实现新型农村合作、区域医疗一体化、完善公立医院体系等，与各地经济发展相连，增强公立医院卫生服务的综合体制。

四、结束语

公立医院是一项福利性事业单位，是群众医治的地方，是为老百姓看病医治的提供福利的；公立医院作为一项公共服务的重要部分，公立医院只有打破旧的机制，实行改革、不断的发展，这样才能从根本意义上促进我国医疗事业的发展，更好的做到惠于民、利于民。

[1]卫生部，中央编办，国家发展改革委等.关于公立医院改革试点的指导意见[Z].卫医管发[2010]20号,2010

[2]钟东波.公立医院改革的概念框架[J].中国卫生政策研究,2012