膝关节镜引导微创复位内固定治疗胫骨平台骨折的临床研究*

林文琛， 林伟东， 王育新

(福建省石狮市医院骨科， 福建 石狮 362700)

胫骨平台骨折是一种较为常见的骨科损伤，是一种负重的关节内骨折，由此可见，该处骨折容易伴发多处韧带及半月板受损，这毫无疑问增加了手术治疗的难度［1］。以往常常用传统的切开复位内固定手术进行治疗，不仅难达到手术治疗骨折的标准，还暴露了其手术时间长、切口较大，骨折愈合慢、并发症多等的缺点，手术后也容易造成关节内外粘连［2］。近几年来，膝关节镜微创技术以其损伤小，复位可靠等优点被广泛发展和应用。本研究比较两组患者的恢复优良率，用以判断运用膝关节镜引导的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2011年1月至2013年12月间本院收治的64例胫骨平台骨折患者，分为实验组与对照组。实验组患者男22例，女10例，年龄22～56岁，平均年龄(36.12±6.78)岁，按照 Schatzker的分类:I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V各有12例，9例，7例，3例和1例，有一定的合并损伤，半月板，前交叉韧带，内侧副韧带均有不同程度损伤。对照组男17例，女15例，年龄20～54岁，平均年龄 35±5.21 岁，I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V 各有 13 例，8 例，5例，3例和3例，也有一定的合并损伤，与实验组相似。

1.2 方法:手术时机宜在伤后1周或更长彻底消肿后进行，注意手术中应保持良好的冲洗灌注，但不能用关节镜泵，其压力过大会导致灌注液经过破裂关节囊和骨折处渗入小腿筋膜间隔，造成骨筋膜室综合征。具体手术操作如下:

1.2.1 对照组:选择膝关节的前内侧或前外侧入路，切口先绕过髌骨的边缘，再转向中线，直到胫骨结节，切开关节囊若半月板无损伤或仅周围分离则保留。慢慢切开半月板上附着的冠状韧带，提起冠状韧带，用半月板拉钩牵开半月板并使其向上移动离开平台，塌陷的膝关节面得以暴露，再根据关节面塌陷的程度，轻轻撬起关节面，使骨折块得以复位，在撬起复位后，应先于软骨下临时钻入克氏针支撑，再在其下方植骨，以防复位丢失，最后置入螺钉或钢板固定。同时将合并的损伤一并修复完成。

1.2.2 实验组:在实行麻醉情况下，先入路于膝关节前外侧或前内侧，在该处置镜，确定骨折关节面的位置、损伤范围、形状和其他合并损伤状况。对于每种Schatzker类型的骨折，根据其骨折的部位，范围程度不同而实行与其相适宜的治疗方案:①SchatzkerI型骨折:先对抗下牵引胫骨，使其向塌陷关节面方向移动，后推挤骨折块进行复位。复位满意后，在膝关节镜的监视下，用皮质骨螺丝钉经皮固定，注意要避免其侵及关节面。②SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折:开始操作与I型相似，除此之外，必要时在塌陷关节面下方开窗撬拨骨折块以复位关节面，下方植骨。为避免开窗推顶塌陷骨块时方向位置不正确，事先可先打入细克氏针从塌陷关节面穿出，克氏针引导开窗通道。复位满意后，植入自身的髂骨并用支撑钢板固定。③SchatzkerigⅣ型骨折:作一适当长度纵行切口于需要放置支持钢板的一侧，使关节外骨折线得以暴露，进行关节外的复位，不固定靠近关节面的骨螺钉，向上冲顶关节面，使骨折块得以复位，必要时植骨于骨缺损区，复位满意后固定靠近关节面的2枚螺钉。④V型:先关节外小切口或撬拨整复一侧的骨块并临时固定，再整复另一侧骨块，最后用螺钉或支撑钢板固定两侧骨块，上述操作均在膝关节镜监视下进行，术中关节面骨折及塌陷区域应充分暴露，常用探钩牵开半月板增加显露。对于合并的损伤，根据情况酌情处理。

1.2.3 术后处理:根据伤口情况，实验组患者在术后2～4d开始功能锻炼，对照组患者在术后4～7d开始功能锻炼，避免负重至术后3个月左右，需要下床要借助工具，不得自行走动。

1.3 诊断标准:统计计算比较两组的恢复优良率，手术出血量，手术切口长度，骨折愈合时间。

1.4 统计学方法:应用SPSS l5.0软件分析，计量数据采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分比表示，数据对比采取χ2校验，P＞0.05，差异无统计学意义，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 功能恢复情况比较:实验组的功能恢复情况优良率明显比对照组好，前者为90.6%，后者为68.8%。两组差异有统计学意义。具体见表1。

表1 两组功能恢复情况比较 n(%)

2.2 其它方面比较:实验组患者在手术出血量、切口长度、骨折愈合时间方面均少、短，显著优于对照组。经过统计学检验，两组差异具有显著性(P＜0.05)。具体见表2。

表2 两组患者创伤愈合方面比较

3 讨 论

胫骨平台骨折作为一种常见的骨科损伤，占骨折的4%，它的损伤发生机制十分的复杂，类型也多种多样，由于胫骨属于人体的负重骨，因此该处骨折除了对于膝关节的生理性质有不利影响外，还常常伴发韧带、半月板的合并损伤，这将会直接影响膝关节的功能状况［3～5］。而经过分析，传统方法难以达成使关节面复位，恢复关节稳定性这一治疗目标，且具有手术时间长、切口较大，骨折愈合慢、并发症多等缺点［6，7］。而膝关节镜引导下的复位内固定不仅可以使关节面完全复位且具有以下优点:①将广阔清晰的关节内视野展现于手术施行者眼前，使其能够清楚地了解关节内结构的损伤情况，以保证骨折的复位［8］。②膝关节镜引导的复位内治疗手术时间短、创伤小，而且手术中不用打开关节囊，基本不暴露关节腔，使得感染的机会大大减小，术后恢复速度得以提升，关节囊和骨折端的软组织剥离少，出血渗血少，减少了并发症。③术后一般不需要石膏固定伤腿，因此患者可在术后早期进行功能锻炼，对于关节的功能恢复情况有着一定的积极影响。④在手术中于微小切口内完成多个手术，如在手术前灌洗清除关节腔内的积血，将游离骨块、骨折间隙的血凝块全部清理干净。本实验中实验组胫骨平台骨折患者有32例，均采用膝关节镜引导下复位内固定治疗，与对照组患者采用的传统方法进行对比，实验组患者平均出血量为(185.2±26.4)mL，平均切口长度为(5.82±1.54)cm，平均骨折愈合时间为(3.20±0.36)个月，远较传统复位内固定治疗少、短，而实验组优良率高达90.6%，也比对照组恢复的好。

［1］ 刘唐浩.膝关节镜引导下胫骨平台骨折的微创治疗［J］.中国当代医药，2012，19(6):192.

［2］ 郭艾军.膝关节镜引导下胫骨平台骨折的微创治疗［J］.北方药学，2013，10(10):116

［3］ 李伟标.关节镜监视下微创钢板内固定治疗胫骨平台骨折的体会［J］.中国医药指南，2013，11(28):409.

［4］ Weaver MJ，Harris MB，Strom AC，et al.Fracture pattern and fixation type related to loss of reduction in bicondylar tibial plateau fractures［J］.Injury，2012，43(6):864～869.

［5］ 高礼层，秦涛，麻文谦.62例胫骨平台骨折手术治疗影响相关因素分析［J］.中国医师杂志，2013，15(1):70～71.

［6］ 张辉，骆勇刚，敢勇，等.膝关节镜引导下微创治疗胫骨平台骨折的临床研究［J］.中国医学创新，2010，7(32):10～11.

［7］ 邹国耀，唐志宏，张林，等.膝关节镜辅助微创内固定治疗胫骨平台骨折［J］.中国微创外科杂志，2010，10(9):779～780，784.

［8］ Ariffin HM，Mahdi NM，Rhani SA，et al.Modified hybrid fixator for highenergy Schatzker V and VI tibial plateau fractures［J］.Strategies Trauma Limb Reconstr，2011，6(1):21～26.