使用胃管的卒中急性期患者相关肺炎临床研究*

冯银玲

(内蒙古自治区人民医院神经内科， 内蒙古 呼和浩特 010017)

吞咽困难是急性脑卒中的重要并发症，异常的嘴唇闭合、不协调的舌运动、异常的吞咽反射都可能导致吞咽困难，常会引发口咽部潴留、反流、误吸等后果［1］。在卒中急性期，大约50%患者会出现吞咽困难，对于大部分患者而言，这一症状会在1～4周内缓解，少数患者会持续6个月以上［2］。吸入性肺炎是吞咽困难患者最重要的急性并发症，大约会影响1/3的患者［3］，除了准确的诊断、尽早进行康复治疗外，在发病后第一个两周内使用胃管进行营养支持是有效、安全的方法。近来有研究发现，在患病6个月以上的卒中患者中，经口进食患者肺炎发病率高于经胃管营养支持患者［4］，但由于卒中急性期和慢性期的临床特征不同，卒中急性期患者是否也有这一表现还有待观察。本研究观察使用胃管的卒中急性期患者相关肺炎的发生率及观察其危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选择2012年6月至2014年4月期间在本院就诊的98例发生吞咽困难的卒中患者，所有患者均于发病24h内就诊且均使用了胃管，排除发病24h后就诊、发病后24h内经口进食、入院时呈昏迷状态、行气管插管患者。所有纳入患者均行CT平扫或磁共振成像扫描。

1.2 方法:使用NIHSS评分评估患者卒中严重程度，选择“意识水平”、“面瘫”、“构音障碍”、“最佳语言”、“上肢运动”和“下肢运动”总分、“忽视”作为变量进行进一步分析，使用这些项目将患者分为:严重(单项NIHSS评分≥2分)和不严重(单项NIHSS评分≤1分);使用这些项目总分将患者分为:严重(NIHSS评分≥6分)和不严重(NIHSS评分＜6分)。

患者的吞咽功能在入院当天由受训医师按照以下两项测试进行评估:①吞咽刺激试验，目的在于检查吞咽反射，经鼻腔导管注射0.4mL蒸馏水至鼻咽部(如有需要，再注射2.0mL)，注水后吞咽时间或注水时间＜3s判定为正常［5］;②饮水试验，第一步饮水5mL，第二步饮水50mL，“意识水平”项得分≥2分者不进行此项检查，饮水过程中无咳嗽或嘶哑声音者判定为正常。

入院当天，以上两项测试中任一一项表现异常的患者均使用胃管(内径14mm或16mm的软硅胶管)，“意识水平”项得分≥2分者若吞咽刺激试验异常也使用胃管，置入胃管后检查位置，确认胃管在胃内。置管后第一个24h用于胃排空，不进行管饲。诊疗过程中每日评估是否继续进行管饲，记录拔管时间和经口进食开始时间。

患者住院过程中每日注意是否罹患肺炎，判断标准:发热(＞38℃)、产脓痰的咳嗽、呼吸系统查体异常(呼吸急促(呼吸频率＞22次/min)、心动过速、湿性啰音、支气管呼吸音)、胸片异常、低氧血症(PAO2＜9.3kPa)、分离出病原菌。如有必要行气管插管、人工通气时，记录其可疑原因，气管插管后获得肺炎不纳入分析。

使用改良Rankin量表(mRS)在三个月时评估患者功能恢复情况，mRS评分≤1定义为恢复良好，2～3分定义为恢复一般，≥4分定义为恢复不佳。

1.3 统计学方法:使用卡方检验(分类变量)和Mann–Whitney U检验(定量数据)评估肺炎发生率和临床、流行病学变量之间的关系，使用Logistic回归分析与肺炎发生密切相关的临床变量，使用多元回归分析(包括年龄、性别、NIHSS评分、气管插管和使用胃管的持续时间)评估不良预后的预测因子。

2 结 果

98例患者(平均年龄68.8岁)中有44名发生了肺炎，所有肺炎均发生于胃管留置期间，发生肺炎患者和未发生肺炎患者年龄无差异，具体结果见表1。大部分肺炎患者起病于卒中发病后d2或d3(中位数2d，平均 2.4d，范围为 0～9d)，经 NIHSS 评分评估，发生肺炎的卒中患者病情较未发生肺炎卒中患者轻，经单变量统计分析发现肺炎的发生与“意识下降”、“面神经麻痹”、“偏瘫”和“失语”相关(见表1)。

通过Logistic回归分析，肺炎发病的独立因素是NIHSS评分中的“意识水平”和“面瘫”，两组患者之间放置胃管的时长差别很大(P＜0.05)，未发生肺炎患者使用胃管时间为 2～3d(平均(4.9±4.7)d，中位数 2d)，发生肺炎患者使用胃管时间为中位数15d(平均(16.2±7.1)d)。未发生肺炎组中的3例患者和发生肺炎组中的15例患者使用了气管插管和机械通气(P＜0.05)，气管插管的适应证为意识水平恶化(11例)、原发性呼吸衰竭(6例)、重度充血性心力衰竭(1例)。

98例患者中联系到了86例患者以评估患者结局，12例患者失联，17例患者恢复良好，30例恢复一般，39例恢复不佳(其中6例患者死亡)，见表2。恢复不佳患者入院时NIHSS评分较低，更易并发肺炎，使用气管插管和机械通气频率更高，胃管放置时间较长。多因素回归分析显示，入院时的NIHSS评分是预后不佳的唯一独立预测因素。

表2 患者流行病学特征卒中部位临床特征及预后情况(按照患者结局)

3 讨 论

本研究使用胃管的卒中急性期患者肺炎发病率44.9%，这一发病率与其他研究相比较高［6］，这与病人的选择有关系，其他研究纳入患者范围较本研究宽，而本研究纳入的是使用胃管的卒中患者。在我们的研究中，意识水平下降和面神经麻痹可作为预测肺炎的独立临床变量。意识水平下降作为肺炎发生的主要危险因素已被证实，从病理生理角度而言，意识水平下降导致呼吸和吞咽的协调水平变差，同时保护性反射也减弱，从而诱发独立于基础疾病的吸入性疾病。严重面神经麻痹与肺炎之间的关系是一个与卒中特异相关的新发现。但我们认为并不是面神经麻痹本身增加了误吸风险，更可能的是其代表了舌部和参与吞咽的口咽部肌肉的伴随麻痹，这一推断还需在今后的临床研究中进一步观察，但我们建议将面神经麻痹作为卒中患者发生肺炎的重要预测指标。

为了减少急性卒中患者发生吸入性肺炎可能，可以在高危患者中考虑使用早期保护性气管插管，也就是那些有严重意识下降和严重的面神经麻痹的患者。首先，根据本研究的发现，肺炎是卒中急性期的一项并发症，最早发生于卒中起病后的第2天，因此一个较短时间间隔的气管插管和机械通气就足以让患者度过最危险的时期。其次，即使最初不进行气管插管，大部分患者在后续治疗中仍然需要气管插管。但这一措施并非只有益处，其不利方面也应重视。气管插管本身并不是毫无风险，可能导致牙齿、声带及气管损伤，此外，气管插管所需的镇静和止痛措施可能导致血压大幅下降，进而危及患者。

［1］ Jauch E C，Saver J L，Adams H P，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke A guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association［J］.Stroke，2013，44(3):870～947.

［2］ 张涛.脑卒中患者的社区康复治疗及临床价值探讨［J］.临床和实验医学杂志，2011，10(2):105～106.

［3］ 李晓庆，刘娅楠，张会，等.脑梗死致腔隙状态的护理对策［J］.中华全科医学，2014，4(12):645～646，648.

［4］ 陈娟，金小慧，叶丹茹等.吞咽困难患者两种肠内营养方式与发生吸入性肺炎关系［J］.护士进修杂志，2013，28(19):1803～1804.

［5］ Warnecke T，Teismann I，Meimann W，et al.Assessment of aspiration risk in acute ischaemic stroke－evaluation of the simple swallowing provocation test［J］.Journal of Neurology，Neurosurgery＆ Psychiatry，2008，79(3):312～314.

［6］ 邝景云，彭伟英，林碧清等.摄食管理对脑卒中吞咽障碍患者发生吸入性肺炎的影响［J］.现代医院，2011，11(1):89～91.