推动实施紧密型县乡医疗服务一体化管理的探索与思考

朱瑞东，李 薇

（云南省财政厅社会保障处，云南 昆明 650011）

● 经验交流 ●

推动实施紧密型县乡医疗服务一体化管理的探索与思考

朱瑞东，李 薇

（云南省财政厅社会保障处，云南 昆明 650011）

县乡医疗一体化是推进县级公立医院综合改革的重要措施。以云南省县乡医疗服务一体化为研究对象，分析了云南省乡镇卫生院发展遇到的主要困难和问题，回顾了部分县先行先试的做法和经验，总结了云南省县乡医疗服务一体化管理取得的初步成效和存在的主要问题，并提出了今后推进云南省县乡医疗一体化管理的政策建议。

县乡一体化；医疗服务；组织和管理

为认真落实党的十八届三中全会精神和云南省委、省政府关于加快推进县级公立医院综合改革，加快建立公立医院与基层医疗卫生机构科学合理的分工协作机制，促进城乡医疗服务均衡发展的部署，2013年底，针对部分乡镇卫生院业务萎缩、人才流失等问题，云南省财政按照“以投入促改革、以投入换机制”的原则，积极调整财政支出结构，筹措安排专项资金，推动实施紧密型“县乡医疗服务一体化管理”改革试点。项目实施后，云南省财政厅会同相关部门，深入到玉溪、大理、临沧、昆明等州市及其部分县区，就项目推进情况进行督查调研。从总体上看，该项目的实施对推动构建基层首诊、分级诊疗、双向转诊制度，促进优质医疗资源纵向流动等方面发挥了积极作用，受到了地方党委政府、医疗卫生机构、医务人员及基层群众的充分肯定和好评。现将项目实施中的经验汇报如下。

1 乡镇卫生院发展困境及部分县的成功案例

1.1 云南省乡镇卫生院发展遇到的主要困难和问题

一是部分临近县城的乡镇卫生院医疗业务大幅萎缩。比如：临沧市凤庆县临近县城的勐佑、大寺、小湾、腰街、洛党等5个乡镇卫生院，2013年1-9月，住院病人不足10人次的有洛党镇卫生院（7人次）、小湾镇卫生院（3人次），住院病人最多的勐佑镇卫生院，9个月住院病人76人次，月均不足9人次。乡镇卫生院基本收治不到住院病人，主要以开展基本公卫为主，导致大量的医院设施和医疗设备闲置浪费。二是处于县域三级医疗服务网络枢纽地位的乡镇卫生院医疗设施和服务能力严重不足。现行的财政全额供养政策，对医务人员失去激励作用，干多干少一个样，在医患纠纷日益扩大、医疗风险与日俱增的情况下，乡镇卫生院普遍出现推诿病人的现象，造成县级医院病人摩肩接踵、人满为患，医患纠纷越来越多，伤医事件时有发生[1]。同时，医学院校毕业生不愿到基层工作，业务能力强的医生被上级医院调走，造成恶性循环，老百姓宁愿长途奔波、耗时费力也要到县级医院诊治，基层群众看病难、看病贵的情况有所抬头[2]。

1.2 部分县先行先试的做法及经验

昆明市寻甸县功山镇卫生院（户籍人口4.1万）是云南省较早由县级医院托管的乡镇卫生院。2007年，该院毛收入仅68万元，负债达140余万元，医生不愿看病，病人怕进医院，医院濒临破产，基本处于瘫痪状态，群众反响强烈。2008年2月，寻甸县委、政府痛下决心，由县第一人民医院对功山镇卫生院进行全面托管，下派院长助理任县第一人民医院功山分院院长。自托管以来，通过建立完善制度、优化整合资源，投入硬件设施、开展人才培养等举措，使功山镇卫生院得到健康有序的发展。2013年，该院业务收入达689万元，是托管前的10倍；次均住院费用1068元，比县级医院次均住院费用3300元减少2200元左右。玉溪市峨山县小街卫生院也是县级医院托管的成功案例。小街卫生院距县城6 km，距红塔区30 km，总人口2.58万人，托管前医院月均门诊不到10人次，住院病人几乎为零。峨山县委、政府决定从2012年8月1日起，由县人民医院托管小街卫生院。小街卫生院院长由县人民医院院长兼任，并视同县人民医院的内部科室进行管理，在职人员工资由财政全额划拨到县人民医院，按县人民医院的绩效管理办法考核发放。参合农民在小街卫生院就诊仍然享受乡镇卫生院的报销政策。县人民医院投入资金73万余元，对小街卫生院和辖区内的4个村卫生室的房屋设施进行改造修缮，添置医疗设备，并将所有医务人员安排到县人民医院进行轮岗培训。实行一体化管理后，小街卫生院就诊人次逐月上升，日均入院3人，月均出院90余人次，日均门诊量达到50人次。2013年1-9月，门诊累计达11,404人次，住院581人次，门诊收入51.9万元，住院收入37.3万元。

2 县乡医疗服务一体化管理项目实施过程

2.1 深入调查研究，积极争取政府的重视与支持

一方面，部分乡镇卫生院出现业务萎缩、人员流失、补员困难、人心不稳；另一方面，各级政府和有关部门提出的乡镇卫生院标准化建设、基层中医药服务能力提升、农村订单定向免费培养医学生、特岗医生等项目，需要财政投入大量资金[3]。为确保财政资金花在刀刃上，以深入开展党的群众路线教育实践活动为契机， 2013年9月和10月，由云南省财政厅分管厅领导率厅社保处先后两次深入到经济欠发达的临沧市和经济较发达的玉溪市部分县级公立医院及乡镇卫生院、村卫生室进行实地调研，同当地政府、财政、卫生部门和医疗卫生机构负责人、医护人员、村医和群众代表进行座谈，广泛听取各方面的意见和建议。经过大量调研和反复论证，起草了《关于促进县乡医疗服务均衡发展的调研报告》上报云南省政府。2013年10月31日，云南省副省长高峰主持召开会议，专题研究调研报告提出的有关政策建议，卫生、财政、人社、发改（医改）等部门负责人参会，会议决定推动实施紧密型县乡医疗服务一体化管理改革试点工作。

2.2 积极推行试点，切实调动各级各部门积极性

2013年底，下发了《云南省卫生厅 云南省财政厅关于做好“百乡医疗服务一体化管理”项目申报和推荐工作的通知》，云南省财政厅对各地县乡一体化管理改革试点工作高度重视，层层宣传动员，经过逐级筛选审核，共推荐上报示范点450个，占全省1379个乡镇卫生院的32.6%。为注重改革实效，控制试点规模，最后将示范点确定为245个，省财政共安排下达资金4900万元。玉溪市高位推动改革试点工作，成立了由分管副市长任组长，市政府办、卫生、发改、财政、人社、编办、督查等部门为成员的县乡村医疗服务一体化管理工作领导小组，并将一体化管理工作列入市政府对各县区和各相关部门的重点督查内容，各县区也成立了以政府分管领导为组长的领导小组。市政府常务会和市委常委会讨论通过了《玉溪市开展县乡村医疗服务一体化管理指导意见》。2014年1月6日，玉溪市在峨山县召开了有市人大、政协、各县区政府、市县区相关职能部门参加的 “玉溪市县乡村医疗服务一体化管理工作启动会”， 市长饶南湖出席会议并提出工作要求。市级财政专门拨付资金300万元，在每个示范点省级财政补助20万元的基础上，市级财政再补助10万元，并安排相关工作经费。截止今年5月30日，县区财政投入资金506万元，县级医院投入资金203万元。

2.3 注重顶层设计，鼓励地方积极进行探索实践

为加强对县乡医疗服务一体化管理改革试点工作的指导，2014年初，省卫生厅、财政厅等5部门及时出台了《云南省县乡医疗服务一体化管理指导意见（试行）》。指导意见明确提出要充分发挥县级医院在人才、技术和管理方面的优势，对乡镇卫生院的行政管理、基本医疗服务、公共卫生服务等实行全方位管理，享有管理权、经营权、人事权和分配权，并将一体化管理的乡镇卫生院作为县级医院的分院、科室、病区等进行管理；乡镇卫生院院长由县级医院负责人提名，报县卫生局考核任命。有的县结合自身实际，扩大试点范围，稳步推进改革。比如：省级安排临沧市云县示范点4个，共补助资金80万元，云县自筹经费将全县12个乡镇卫生院纳入改革试点范围，由县人民医院与12个乡镇卫生院组建“县乡医联体”，按照“三点三片区”的运行模式实施一体化管理，即人口稠密、临近县城的3个乡镇卫生院独立发展；另外9个乡镇卫生院划为3个片区进行管理。每个片区设片区院长、副院长各1名，负责管理片区内的3个乡镇卫生院；省级安排临沧市双江县示范点3个，双江县将全县6个乡镇卫生院全部纳入改革试点范围。截至目前，玉溪全市9个县区的县级医院与34个乡镇卫生院、社区卫生服务中心签约启动县乡村医疗服务一体化管理工作，一体化管理的县区覆盖率达到100%，乡镇（社区）覆盖率达到50%。其中整体托管的有22个，对口帮扶的有12个，托管单位下派77人，基层上派进修56人。

2.4 落实投入责任，不断提高县级公立医院服务能力

为充分发挥县级公立医院在县域医疗卫生的龙头示范带头作用，省财政会同相关部门共同研究制定《云南省县级公立医院能力建设行动计划（2014－2017年）》，大力支持全省县级公立医院创等达标、临床重点专科建设、信息化建设、人才队伍建设、便民惠民服务、县乡村一体化管理和城乡医院对口帮扶七项工程的实施。其中：2013-2015年，省财政每年安排资金1亿元，大力支持省级临床重点专科建设。省财政对每个获得省级临床重点专科建设项目的县级医院补助100万元，地方财政配套和医院自筹300万元，确保每个省级临床重点专科建设项目经费达到400万元，专项用于关键设备购置、学科骨干培养和临床诊疗技术研发。2014年，省财政安排资金1000万元，支持边远民族贫困地区50个县级公立医院加强病理科、急诊科、输血科能力建设。

2.5 强化督促指导，稳步推进一体化管理改革

县乡医疗服务一体化管理改革启动以来，云南省财政厅会同省卫生主管部门组成督导调研组，先后多次深入到玉溪、临沧、德宏、大理、楚雄等州市进行调研，面对面听取基层的意见和建议，共同探讨推进县乡医疗服务一体化管理的路径和方法，认真总结各地的成功做法，形成可资借鉴的经验在全省推广。对于进展不平衡的县，与有关部门负责人共同分析原因，权衡利弊得失，打消思想顾虑，督促其加快进度。

3 县乡医疗服务一体化管理取得的初步成效

3.1 乡镇卫生院诊疗环境大为改观

近两年，云南大力支持实施县级公立医院等级评审，通过以评促建，有力地促进各县级公立医院不断加强和规范医院及文化建设，初步形成了现代医院管理新模式，为实施一体化管理奠定了坚实的基础。一体化管理后，县级公立医院发挥管理优势，在乡镇卫生院加挂县人民医院某某分院牌子，重新聘任乡镇卫生院院长，将二级乙等医院等级评审标准引入乡镇卫生院的建设中。首先就选派感染科专业人员现场督促指导，使有关乡镇卫生院诊疗环境在短短的两三个月发生翻天覆地的变化。过去蛛网密布、医疗器械摆放不规范、感控流程不科学、药房杂乱无序、床铺和墙壁布满污渍、医疗垃圾和生活垃圾混放等状况大为改观，医务人员精神面貌焕然一新。3.2 有效地促进了医疗资源纵向流动

各试点县人民医院从技术支持、人员培训、设备投入、经营管理等方面对乡镇卫生院进行全方位帮扶，以开展临床教学、专家带教、下派人员查房、手术示教、疑难病例讨论、继续教育讲座、短期培训、巡回医疗、对口支援、双向转诊等多种方式，推动县乡医疗机构人才、技术、管理纵向流动。云县自今年6月份全面开展一体化管理工作以来，共派出义诊团队33次，累计派出专家250人次，接诊患者3600多人次，开展培训讲座32次，培训180人次，指导完善各类管理制度80多项。通过专家在业务上的综合指导，乡镇卫生院各项核心制度得到有效落实，业务范围明显拓展，服务能力显著提高，广大农村群众能够在家门口享受县级医院专家的诊疗服务。同时，云县还在病人集中的“赶集”天，统筹安排县级医院和临近乡镇卫生院的骨干医生集中服务，极大地方便患者就医。在易门县六街镇卫生院住院的一名75岁高龄的老大妈，对一体化管理后的乡镇卫生院津津乐道，连连称赞这项改革好。农村老年人慢性病、常见病不用跑县城了，不仅医药费用降低了，还省去了路费、伙食费，最主要是基本不用人陪了，在外打工的子女也不必赶回来了。

3.3 初步建立起了分级诊疗制度

玉溪市规定，一体化管理的乡镇卫生院执行现行的新农合、医保政策，县级医院转入乡镇卫生院进行后期康复治疗的住院患者，不再另收起付费，打消了病人担心增加费用的顾虑。云县以基本医保制度为依托，以价格为杠杆，积极探索建立基层首诊制度；以手术分级管理、医疗技术准入管理为主要抓手，严格医疗服务要素准入，以制度规范各级各类医疗机构的收治行为，并研究制定分级诊疗标准和双向转诊规范。2014年6-7月，云县共计双向转诊病人147人次，其中，下级转上级医院118人次，上级转下级医院29人次，双向转诊的有效实施，极大地方便了农村群众的就医，有效降低了医疗费用。

3.4 有效地促进了乡镇卫生院可持续发展

一体化管理启动以后，云县对各乡镇卫生院的门诊量、住院量、业务收支、疾病控制、妇幼保健、公共卫生和卫生监督等进行量化考核，各乡镇卫生院门诊人次月均上升6.18%，住院人次月均上升9.35%，业务收入月均上升3.69%，药占比月均下降9.47%。2014年1月起，易门县人民医院与六街镇中心卫生院正式实施一体化管理，将原内儿科、外科住院病区调整为1个综合住院病区，开设了门诊输液室，对门诊进行装修改造，添置价值约50万元彩色B超一台，配置了电解质分析仪、投影仪、牙椅和心电图机等设备；共投入资金50多万元对综合门诊及口腔科诊室等进行修缮改造，扩宽道路，更换病床，增添候诊设施等，使院容院貌得到了改观，业务发展显著增长。2014年1-6月，门诊人次达11,574人次，同比增长19.94%；住院338人次，同比增长77.0%；业务收入81.5万元，同比增长35.6%。同时，有效地控制了医药费用，门诊次均费用45.46元，住院次均费用907.2元。

3.5 切实降低了医保基金的运行风险

据卫生部门统计，2013年全省次均住院费用为3557元，同比增长5.98%。其中，省级医院次均住院费用13,027元，同比增长8.86%。2013年全省新农合基金使用率达到101.14%，其中，22个县年度资金使用率超过110%，最高的达到124.6%，部分县区动用了风险基金，各县医保基金运行风险不断加剧。通过实施一体化管理，提高乡镇卫生院服务能力，有效降低了医保基金运行风险。比如：在巍山县大仓镇中心卫生院普通胆囊摘除术费用超过 4000元，县级医院需要超过7000元，省和州级医院则需要10,000元。2013年大仓中心卫生院次均住院费用1968元，县外次均住院费用7638元，平均每例节约5670元，加上每例患者县外住院增加的车旅费、生活费、陪护费等约为1000元，按该镇2013年6480例住院病人计算，每年为医保基金和群众节约医药费用共计4300万元。

4 当前存在主要问题及建议

4.1 存在的主要问题

一是部分县有关部门存在畏难情绪。有的县级公立医院担心与乡镇卫生院实行一体化管理会拖累自身发展，存在观望心理；有的县卫生局不愿意把乡镇卫生院的人事任免权下放给县级公立医院，县级公立医院在一体化管理过程中缺乏有效的行政手段[4]。二是乡镇卫生院临床用药受限，实行双向转诊后，病人术后康复转到乡镇卫生院，乡镇卫生院的基本药物不能满足后期康复治疗需求，存在一定医疗风险，医务人员和病人都有顾虑。三是基层医务人员较为紧缺[5]。至2013年底，全省1379个乡镇卫生院编制数38,491名，实有人员30,093人，空编8398名。实施一体化管理后，乡镇卫生院业务量不断增加，基层卫生技术人员紧缺情况日益突出。

4.2 有关政策建议

2014年，云南省财政安排资金3000万元，继续选取150个乡镇卫生院作为示范点。为加快推进县乡医疗服务一体化管理改革，切实促进医疗资源纵向流动，建立合理分级诊疗模式，提出三个方面建议：一是认真总结评估改革试点工作情况，年底，会同省卫生主管部门对改革试点推进情况进行总结评估，认真总结各地的成功经验和做法，适时组织开展业务培训，由一体化管理工作取得明显成效的县区交流经验，开展现场观摩活动，充分发挥先进典型的示范带头作用。二是探索建立财政以奖代补机制，会同相关部门研究制定基层医疗卫生机构综合改革绩效评价制度，将乡镇卫生院门急诊人次、住院人次、业务收入、药占比等重要指标纳入考核内容，评价结果与安排中央、省级财政补助资金挂钩。三是统筹推进县乡医疗服务一体化管理。年底，国家卫计委、财政部将出台县级公立医院综合改革效果评价指标体系。届时，在制定出台云南省县级公立医院综合改革效果评价指标体系时，将县乡医疗服务一体化管理纳入评价指标体系，考核结果与财政补助资金挂钩。

[1] 丁建宇.安阳县医疗卫生县乡一体化体制改革研究[J].中国机构改革与管理,2014,(2):64-65 .

[2] 王 磊,沈爱玲,贺云龙.我国乡村医生群体生存困境及出路[J].中国医药导报,2014,11:161-164.

[3] 刘顺智.西安市医疗服务县镇一体化模式的实践探索[J].中国医院,2014,18(1):1-3.

[4] 镇 重,柳昱彤,王 英,等.关于“县市区医疗资源一体化”的改革探索研究[J].中国现代医生,2009,29:106-110.

[5] 蒋凤云,周春凌,刘绍波,等.邵阳县农村医疗卫生网络管理变革战略的研究——建立以县人民医院为龙头的三级一体化农村医疗卫生网络新模式[J].中国初级卫生保健,2008,06:51-54.

（本文编辑：谢碧钰）

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1003-2800（2015）01-0057-03

2014-12-1

朱瑞东（1972-），男，云南镇雄人，硕士，经济师，主要从事卫生预算管理和卫生经济等方面的研究。