分级医疗对医保总额预付制度的影响

栾丽华

(昆明市延安医院，云南 昆明 650051)

分级医疗对医保总额预付制度的影响

栾丽华

(昆明市延安医院，云南 昆明 650051)

在国家全面推广医疗保险总额预付制的进程中，为了有效利用医保基金、保障医保基金安全、缓解三级医院医保费用控制压力，分级医疗的作用日渐明显。真正实现分级医疗能有效地控制医疗费用的不合理上涨，保障医保基金的安全。

分级医疗；总额预付制 ；医保基金

目前全国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，已覆盖城乡居民95%以上人群。国家投入大量资金实施的医保项目减轻了群众就医的个人负担，但是看病难、看病贵问题仍无太大改观。在医疗保险政策执行中欠缺分级医疗制度这一基础性构架来支撑医疗保险这项巨大的工程。在全面推进总额预付制医保支付方式的改革中，分级医疗的重要作用逐渐凸显出来。同时人民群众日益增长的就医需求与有限的优质医疗资源产生了严重的矛盾，分级医疗已经势在必行。

我国如何建立合理的分级医疗体制，构建基层医疗服务机构与三级医院之间的双向转诊制度，对控制医疗费用上涨具有重要意义。同时，实施分级医疗制度能够均衡医疗资源、合理分流患者，对节约医保基金支出有着积极影响[1]。2014年1月，昆明市试行医保总额预付制，未实行分级医疗管理，已出现三级医疗机构因无法分流患者，造成医保总额预付指标超支情况。本文就分级医疗对医保总额预付的影响进行讨论。

1 分级医疗存在问题分析

1.1 政策执行难度大

《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（1997年）中提出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”。2006年，《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中明确指出，要实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点。2008年新医改方案中再次强调要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。

分级医疗是国家卫生主管部门一直以来不断推进的一项重点工作，但因配套措施严重滞后或缺失，现有措施不足以对患者产生引导作用，患者自然集中在三级医院，造成大医院人满为患、基层医院医疗资源无法充分利用的局面。

1.2 医疗资源分布不均

全国各地都存在医疗资源分布不均的情况，优质医疗资源过度集中在大城市、大医院。不论是从硬件设施、人才培养、医疗质量各方面来讲，基层医院都趋于弱势，患者选择在大医院就医。

1.3 患者就医习惯难改变

我国长期以来没有形成一种有效的、制度化的分级医疗管理，患者已经养成大病小病都要进大医院的习惯。这一习惯已经根深蒂固，让患者自觉遵守分级医疗规定已无可能。分级医疗的核心内容就是根据患者病种和病情选择到最适宜的医疗机构进行恰当诊治，达到治疗及时、效果良好、费用支出节省的目的。参保患者如何选择适宜的医疗机构是一个难题。

1.4 分级医疗与总额预付医保政策结合存在困难

现有医保政策对分级医疗的执行存在着制约。例如双向转诊是分级医疗的重要一环。但医保政策规定，不同级别的医疗机构，转诊住院的起付线、补偿机制不同。患者每转诊一次就要交一次医保起付费。因此，双向转诊，尤其是恢复期的病人往下级医院转，表面上看是为患者节约了费用，但按起付线缴的费用冲抵了部分节约，影响患者转诊的积极性。所以目前的双向转诊，更多的是为国家节约了医保资金，参保患者积极性并未见太大提高，一定程度上增加了分级医疗在实际推广中的难度。

2 分级医疗对总额预付制度的影响

2.1 医保总额预付制

根据国家人社部工作部署安排，全国要在2015年基本完成总额预付支付制度改革工作。区别于以往的支付方式，这是一项全新的支付方式。总额预付制度是医保机构为解决现阶段医保基金不足以满足全社会医疗需求，从促使定点医院合理收费这一方面来缓解看病贵的社会问题而采取的方法。具体来讲，医保总额预付即根据上年度基金使用情况,结合当年基金收缴金额以及各定点医疗机构的历史数据进行分配总控指标，超支部分由医院自己承担,以控制医保费用,防止医院过度医疗。预付制实质上是预算制,该制度要求总额预算下按某种方式付费。这种方式的优势在于对医疗机构的服务量和费用有高度的控制权,是控制医疗费用非常有效的天数和一种付费方式,使医疗机构不能随意扩大服务项目、住院患者数,从而实现费用的总量控制。

2.2 分级医疗对总额预付制的影响

2.2.1 分级医疗对总额预付测算提供数据

昆明地区目前实行参保人员自由就医政策，即不分医院级别、类别，均可以使用医保卡或身份证自由就医，这使得总额预付成了无本之木。脱离了分级医疗，参保患者无序就医，不存在区域定点就医，患者就诊和住院人次难以估计、难以控制，医保总额的确定缺乏科学核算依据。

假设严格执行分级医疗，引导参保患者有序就医，在区域范围内就能相对准确的估算就医人数、费用情况。为总额预付的预算测算工作提供相应数据，本地区总额预付的基金需求核算可以更合理和科学[2]。

2.2.2 分级医疗有利于总额预付的执行

总额预付，是一种粗放的管理方法，等于把医保面临的资金压力大部分转移给了医疗机构。如果只是分配医保金额，而没有相应的配套措施，医疗机构特别是三级医疗机构将无法控制和完成总控指标。

分级医疗政策是已存在的卫生管理制度之一，但因为各种实际因素，包括法规制度不协调，存在利益冲突，人才和资源配置不合理，造成分级医疗制度在实践中无法顺利执行。如何在医保总额预付制下，依托医保政策将分级医疗开展起来，在分级医疗的帮助下降低医保费用支出，是一个非常有意义的工作，也会取得双赢的结果。

目前昆明地区从2014年1月开始推进总额预付制度，但引导参保患者分级就医的措施仅仅包括：各级住院差别化的报销率，转往异地住院需要当地三级医疗机构填写转院审批表并经所属医保中心批准等。除此之外，尚无其它更多的有效措施。参保患者特别是城乡居民医保患者无需分级转诊，直接集中在当地三级医疗机构，各医疗机构医保费用压力巨大，执行总额预付情况不理想。如果有有效的分级转诊制度，部分参保患者就会分流到二级医疗机构甚至一级医疗机构，三级医疗机构能更多的承担危急重症患者就诊工作，降低医保统筹费用支出，有利于总额预付费用管理。

3 建议

党的十八届三中全会《决定》中关于深化医药卫生体制改革的有关论述，同时提到了“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”和“改革医保支付方式”。如何将两者结合起来，就是实际工作中分级医疗特别是双向转诊与医保总额预付制的结合。

根据设想，分级医疗的顺序应该是：首诊医院应该是患者按照就近方便的原则所选的基层医疗机构(一级医院或社区医院)；首诊医院根据病情转诊上级医疗机构，特殊情况下的危急重症患者可以越级到上级医院就诊，但是一旦病情确诊，稳定后就需要逐级下转；再次，康复、恢复性的慢性病治疗及时转回到基层医院。但实际情况是“上转容易、下转难”。从基层医疗机构和患者角度来看，不能处理的疾病都需要转到上级医院。但下转需病人同意，病人及家属对上级医院更信赖，愿意在大医院治愈后再出院，在经济条件允许的情况下，往往不愿意回基层医院继续治疗；没有统一的转诊标准，上级医院医生担心转诊患者引发医疗纠纷，不敢将病人转回社区；上转患者候诊时间长，未享受双向转诊的好处。

对于总额预付制下的分级医疗，提出一个建议：“双医联动”，即医疗与医保联动。一方面，就医疗而言，卫生主管部门应当对分级医疗实施过程中结合本地区实际情况制定完善统一的双向转诊体系，规定上转与下转指征、原则、标准及流程。另一方面，医保主管部门在制定起付标准和报销比例等方面，向基层医疗机构倾斜，拉开基层医疗机构和二、三级医院的差别。对参保患者规定无转诊手续及特殊情况自行到上级医疗机构就医的不报销或降低报销比例；病情稳定拒不转回下级医疗机构的后续医疗费用按自费处理。三天内的转诊患者不再支付下转医院的起付线。对定点医疗机构制定有效的激励约束机制，按照要求开展双向转诊的医疗机构在下一年度总额预付指标中给予适当的奖励；对那些不按标准转诊病人，故意截留参保患者的医疗机构要进行处罚[3]。

综上所述，总额预付制支付制度改革不能仅仅是简单划分医保基金，必须建立相应的管理配套措施，才能有效提高医保基金利用率，而真正实现分级医疗能有效的控制医疗费用的不合理上涨，保障医疗保险基金安全，缓解医疗机构医保费用压力，让每一位参保患者享受国家医改成果。

[1] 黄显官,余郭莉,彭博文,等. 实施分级医疗制度确保医保基金安全高效运行[J].卫生经济研究,2013,(9):11-12.

[2] 杜 宁,于广军,赵 蓉,等.医保总额预付：上海三级医院的应对与思考[J].中国医院,2013,(5):41-42.

[3] 郑大喜.公立医院与基层医疗机构分工协作的难点及其突破[J]. 现代医院管理,2011,2(1):21-22.

（本文编辑：闫云丽）

R197.1

：B

1003-2800（2015）01-0026-02

2014-10-17

栾丽华(1982-)，女，云南宣威人，本科，经济师，主要从事医院医疗保险管理工作。