腹主动脉瘤破裂伴发急性肾损伤1例

毕礼明 朱冬云 高峻 马济佩

患者，男，因“腹痛伴无尿十余小时”由急诊入院。患者入院前夜晚出现双侧腰痛，无尿频、尿急、尿痛，并逐渐出现腹部疼痛，以左下腹为主，无发热、寒战。查体:腹软，左下腹部轻度压痛，无反跳痛，双肾区叩击痛，左侧明显。就诊时考虑泌尿系结石，给予山莨菪碱和黄体酮、头孢匹胺、氟罗沙星等治疗，患者疼痛呈阵发性加重，曾经有意识不清持续时间数分钟，无肢体偏瘫和言语障碍，疼痛加重时伴有出汗、血压下降。血常规:白细胞 20.79 ×109/L，中性粒细胞:83.34%，红细胞3.24 ×1012/L，红细胞压积 29.7%，血红蛋白101 g/L，血小板:144×109/L。肾功能:尿素氮11.11 mmol/L，肌酐 147 μmol/L，尿酸 339 μmol/L。电解 质:钾 4.05 mmol/L，钠 143.8 mmol/L，氯101.7 mmol/L，钙 2 mmol/L，磷1.62 mmol/L。B 超未见异常，膀胱残余尿为250 ml。患者疼痛加重时出现血压下降、出冷汗，给予羟乙基淀粉、多巴胺等维持血压治疗。既往患者高血压病史20年，服用吲达帕胺、美托洛尔控制血压，血压控制不详。有高尿酸血症病史，具体诊治不详。患者十余小时无尿，肾功能异常，考虑存在急性肾损伤遂收住肾内科，入院后在多巴胺维持下血压在80/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，血氧饱和度在90%左右，患者剧烈疼痛给予曲马多止痛。急查泌尿系CT:腹主动脉瘤破裂伴后腹膜血肿，脂肪肝，少量腹水，左侧少量胸腔积液。超声:两肾及两侧输尿管上段目前未见明显异常;腹腔少量积液。CT提示腹主动脉瘤破裂，立即行腹主动脉瘤手术，患者在急诊手术中死亡。

讨论 2012年改善全球肾脏病预后组织(kidney disease:improving global outcomes，KDIGO)指南中定义急性肾损伤(acute kidney disease，AKI)为血肌酐在48 h内升高26.5 μmol/L，或者1周内升高基线的1.5倍，或者尿量小于 0.5 ml·kg－1·h－1并持续 6 h 以上［1］。AKI的早期诊断极为重要。AKI分类常为肾前性、肾后性、肾性三种。其中肾性又包括肾小球、小管间质、血管性等原因，其中肾血管性AKI常常表现严重，如系统性血管炎、血栓性微血管病、恶性高血压、胆固醇结晶相关性AKI、腹主动脉瘤破裂等，需要加强重视。肾后性包括肾盂、输尿管、膀胱、尿道的梗阻，其中值得注意的是后腹膜病变导致的肾后梗阻常被临床忽视。腹主动脉瘤破裂(ruptured abdominal aortic aneurysm，rAAA)是最致命的外科急症之一，从腹痛急症来评估，应首先排除致死性腹痛，如急性心肌梗死、脏器破裂、主动脉瘤破裂等。因此该患者AKI伴有严重突然的腹痛应该要首先考虑腹主动脉瘤破裂。

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)［2］指腹主动脉局限性扩张超过正常直径的50%，95%以上发生在肾动脉以下，而其中75%的患者并无临床症状。但是腹主动脉瘤是一种危害较大的疾病，一旦破裂，病死率极高。因此，一旦腹主动脉瘤确诊，尤其是瘤径＞5 cm者应及时治疗。腹主动脉瘤的手术适应证一般是瘤径≥5 cm，根据Laplace定律，动脉瘤直径越大压力越大，动脉瘤破裂的危险性越大。欧美等发达国家腹主动脉瘤常见，以动脉硬化为病因者及病变部位在肾动脉以下者均占95%以上。

治疗AAA策略包括术前维持治疗和手术治疗。AAA一旦破裂，出血多少不定，血流动力学与出血量密切相关，血流动力性稳定与否是影响存活率的主要因素，因此维持治疗非常重要。24% ～28%的rAAA会因循环失血过多而出现休克［3］。当然由于腹主动脉撕裂导致的剧烈疼痛可能发生休克。休克是判定rAAA手术预后的最重要危险因素［4］，因此术前最关键是要恢复必要的循环血容量以维持重要脏器供血。不过在没有控制主动脉出血前，也不主张大量液体输入，因为这反而容易增加死亡风险。近来的概念是只要患者能保持清醒状态允许一定程度的低血压，一般建议收缩压控制在80～90 mm Hg左右，但也要注意个体差异，特别是对于有多种心血管疾病危险因素的老年患者要警惕过度低血压导致的心肌缺血。手术治疗包括血管腔内修复和开腹手术［5］。在许多医疗中心的血管腔内修复术(endovascular aortic repair，EVAR)已成为腹主动脉瘤择期治疗首选方式，在接受EVAR患者30 d病死率24%明显低于开放手术的52%。腹主动脉瘤破裂后EVAR修复后的第1个5年有生存优势，但在这段期间失去了，估计EVAR和开放性修复的5年生存率分别为44%和39%的。这些数据支持腔内修复术是一种安全、有效治疗腹主动脉瘤破裂的方法，尽管择期AAA腔内修复术的优越性越来越明显［6，7］，在 rAAA 中的应用也处于上升趋势，但目前仅有12%的患者是经过腔内修复的，约有46%(25%～69%)会被排除在EVAR之外。所以开腹手术仍是主要的治疗手段，包括部分 EVAR中转手术者。

rAAA的总体病死率在90%左右［8］，而急诊手术的病死率明显高于择期手术，一般手术病死率为31%～70%。大部分的AAA破裂进入后腹膜腔内，并可导致传统的三联征，即腹痛、低血压、搏动性团块。尽管如此，该三联征仅仅出现在25% ～50%的患者中，并且大量AAA破裂的患者被误诊了。可能是AAA破裂的不同部位决定了多种常见和不常见临床表现。早期诊断腹主动脉瘤可以挽救很多生命。rAAA最常被误诊为泌尿系结石、肾绞痛、憩室炎、腹部脏器穿孔、消化道出血、下壁心肌梗死、阑尾炎、肠梗阻、腰椎间盘突出等，为排除这些疾病需要进行大量辅助检查，往往导致rAAA的延迟诊断。因此急诊患者临床诊治思路与普通患者不同，急性腹痛的患者应该首先排除危及生命、致死性的疾病，如急性心肌梗死、腹主动脉瘤破裂、脏器破裂等，因为这些疾病如未及时确诊，则可能在短时间内死亡。

有报道显示，rAAA的治疗仍然是伴随着高病死率和高围手术期并发症［9］。rAAA应该集中在专门的血管中心治疗，实施相应护理。虽然越来越多的报告表明，血管内支架修复治疗可改善预后，但是需要更确切前瞻性、随机、对照试验的证据来证实。

1 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.Kidney International Supplements，2012 －2 －1.

2 Eliason JL，Upchurch GR Jr.Endovascular abdominal aortic aneurysm repair.Circulation，2008，117:1738-1744.

3 Ricotta JJ，Malgor RD，Oderich GS.Ruptured endovascular abdominalaortic aneurysm repair:partⅡ.Ann Vasc Surg，2010，24:269-277.

4 Visser JJ，Williams M，Kievit J，et al.Prediction of 30-day mortality after endovascular repair or open surgery in patients with ruptured abdominal aortic aneurysms.J Vasc Surg，2009，49:1093-1099.

5 Eefting D，Ultee KH，Von Meijenfeldt GC，et al.Ruptured AAA:state of the art management.J Cardiovasc Surg(Torino)，2013，54:47-53.

6 叶建荣.内破裂性腹主动脉瘤治疗结果(1997年～2012年)及治疗趋向.中国血管外科杂志，2012，4:146-149.

7 Bown MJ，Sutton AJ，Bell PR，et al.A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair.Br J Surg，2002，89:714-730.

8 Assar AN，Zarins CK.Ruptured abdominal aortic aneurysm:a surgical emergency with many clinical presentations.Postgrad Med J，2009，85:268-273.

9 Gawenda M，Brunkwall J.Ruptured abdominal aortic aneurysm:the state of play.Dtsch Arztebl Int，2012，109:727-732.