肾癌术后低分子肝素钙致HIT一例

葛 亮，洪梓煌，邓超雄

(中国人民解放军第180医院泌尿外科，福建 泉州 362000)

肾癌术后低分子肝素钙致HIT一例

葛 亮，洪梓煌，邓超雄

(中国人民解放军第180医院泌尿外科，福建 泉州 362000)

胃癌；手术后并发症；肝素；血小板减少症

防止出现深静脉血栓形成的重要措施是抗凝治疗，目前临床上最常用的是低分子肝素，但其导致的肝素诱导血小板减少症(Heparin-induced thrombocytopenia，HIT)文献报道较少，既往类似文献多为普通肝素制剂致HIT的病例报道，现将我院1例肾癌术后应用低分子肝素钙致HIT的情况报道如下：

1 病例简介

患者男性，81岁，既往高血压、糖尿病、高血脂病史多年，未曾规范治疗。2014年5月因左肾癌入院，术前检查发现心肌及脑部轻度供血不足，脑部可见数处陈旧性小梗塞灶，术前血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)29.2 s、血浆凝血酶原时间(PT)12.4 s、凝血酶原时间活动度(PTA)93%、国际标准化比值(INR)0.92、TT 16.8 s、纤维蛋白原(FG)3.27 g/L、血小板(PLT) 222×109/L。经充分准备后行腹腔镜下左肾癌根治性切除术，过程顺利，术中出血约50ml，于术后12 h开始应用低分子肝素钙(速碧林6150AxaIU，皮下注射，1次/d)，并予双下肢按摩、活动。12 h后复查APTT31.4 s、PT 11.4 s、PTA 107%、INR 0.84、TT 20.3 s、FG 2.10 g/L、PLT 136×109/L，予加用灯盏花素及前列地尔静滴进一步改善微循环。术后48 h复查APTT 35.1 s、PT 12.8 s、PTA112%、INR 0.95、TT 19.8 s、FG 2.26 g/L、PLT 167×109/L。术后第5天，患者右小腿下部及足部出现肿痛，压迫腓肠试验(Neuhof征)、直腿伸踝试验(Homans征)均阳性，血管彩超示：右腘静脉显示不清，查D-二聚体(+)、APTT 35.8 s、PT 12.6 s、PTA 111%、INR 0.93、TT 14.6 s、FG 4.25 g/L、PLT 46×109/L，复查PLT 43×109/L，白细胞(WBC)及红细胞(RBC)均正常。排除手术部位出血后，诊断为HIT-Ⅱ型，遂停用低分子肝素钙，静滴尿激酶溶栓、口服阿司匹林及双嘧达莫。次日右下肢肿胀开始减轻，4 d后完全消退，PLT回升至96×109/L。复查血管彩超无异常，顺利出院。

2 讨论

HIT分Ⅰ型和Ⅱ型。临床多见Ⅰ型，为轻度、早发性，发生率约为10%，常无症状，仅在肝素使用1～2 d后血小板轻度下降，通常不低于100×109/L，无血栓形成。其发生是肝素与血小板相互作用导致血小板活化、聚集，非免疫介导，此型多呈自限性，轻者可不必处理[1]。Ⅱ型为重度、迟发性，发生率1%～5%[2]。此型常发生在首次应用肝素5～10 d后[2]，如3个月内曾使用肝素，则血小板减少可于再次应用肝素后10 h左右出现。其典型表现为血小板大幅减少，多可降至50×109/L以下，或下降到基础值的30%～50%，常并发血栓形成。如继续使用肝素，血小板将持续下降，但多数患者血小板可在停药3～7 d后恢复。此型发病机制与Ⅰ型不同，为迟发性免疫复合物介导，即肝素与血小板结合使其α颗粒释放血小板因子4(PF4)，肝素与PF4结合形成抗原复合物进一步产生抗肝素-PF4抗体(主要为IgG)[3]，后者在血小板表面与抗原复合物结合，通过Fc-R交联并活化血小板[4-5]，产生更多的PF4，“瀑布式”促发血小板凝集，同时合成和释放大量血栓素A2，从而激活凝血系统，导致血栓形成及血小板减少。此型患者需立即停用肝素，且以后禁用，可改用阿司匹林加氯吡格雷或双嘧达莫抗凝，使用直接凝血酶抑制剂(如阿加曲班[6])或非凝血酶抑制剂效果更佳。因罕见出血，且血小板多在短期内开始回升，故不需也不应输注血小板。

低分子肝素同普通肝素相比，其半衰期长、抗凝作用强，有较宽的安全剂量范围，在临床应用广泛。以往认为低分子量肝素导致的HIT-Ⅱ型抗原抗体反应强度相对较弱，但临床研究并未一致表明其危险显著低于普通肝素[7]，本例即为低分子肝素钙导致的HIT，且为HIT-Ⅱ型。患者在应用肝素后出现HIT如不及时处理可能危及生命，应引起医务人员的重视。

[1]赵 青,张抒扬.肝素诱导的血小板减少:从机制到决策[J].中华内科杂志,2013,52(4):348-350.

[2]Lovecchio F.Heparin-induced thrombocytopenia[J].Clin Toxicol (Phila),2014,20(5):1-5.

[3]Greinacher A.Heparin-induced thrombocytopenia[J].J Thromb Haemost,2009,7(Suppl 1):9-12.

[4]de Bree LC,Alings AM,van Wijngaarden P.Heparin-induced thrombocytopenia after ICD-lead flushing[J].Acta Cardiol,2014,69(2): 197-199.

[5]Bakchoul T,Zöllner H,Greinacher A.Current insights into the laboratory diagnosis of HIT[J].Int J Lab Hematol,2014,36(3): 296-305.

[6]Dee B,Lombardi Thomas L,Gulbis A.Use of argatroban and catheter-directed thrombolysis with alteplase in an oncology patient with heparin-inducedthrombocytopenia with thrombosis[J].Am J Health Syst Pharm,2014,71(9):711-716.

[7]Morris TA,Castrejon S,Devendra G,et al.No difference in risk for thrombocytopenia during treatment of pulmonary embolism and deep venous thrombosis with either low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin:a meta analysis[J].Chest,2007,132(4): 1131-1139.

R737.11

D

1003—6350（2014）04—0610—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0220

2014-06-26)

葛 亮。E-mail：0595180@163.com