超声检查在风湿性炎关节炎诊断中的应用价值

朱文波，刘 芸，方俊华，胡 兵

(1.荆门市康复医院超声科，湖北 荆门 448001；2.三峡大学医学院，湖北 宜昌 443002；3.枝江市中医院放射科，湖北 枝江 443200；4.三峡大学仁和医院超声科，湖北 宜昌 443001)

超声检查在风湿性炎关节炎诊断中的应用价值

朱文波1，刘 芸2，方俊华3，胡 兵4

(1.荆门市康复医院超声科，湖北 荆门 448001；2.三峡大学医学院，湖北 宜昌 443002；3.枝江市中医院放射科，湖北 枝江 443200；4.三峡大学仁和医院超声科，湖北 宜昌 443001)

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一类慢性炎症性疾病，其可导致多关节受累，甚至致残。RA的早诊断、早治疗可明显改善该病的临床预后。然而，X线、CT、MRI对于RA的早期诊断均具有一定的局限性。近年来，随着超声设备与技术的不断改良，超声检查对RA的早期诊断可达到相当高的特异度和灵敏度，现对超声在诊断RA中的运用进行一综述。

类风湿性关节炎；超声检查；诊断；进展

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一类常见的多指间关节滑膜受累的自身免疫性疾病，早期主要侵犯手腕关节。RA病理基础为滑膜炎症反应，在炎症的反复刺激下滑膜增厚、血管翳形成，形成的血管翳不断的侵蚀关节软骨，使其损害、变薄，严重者可致骨关节畸形、关节结构被破坏或关节功能丧失，最终甚至致残。因此，RA的早诊断、早治疗可明显改善其临床预后。腕关节是早期发现RA病变较为敏感的部位[1]。随着超声仪器设备的快速发展与改良，不同类型的超声检查也在风湿性关节炎的研究探索及诊疗应用中暂露头角。本文现对超声在诊断风湿性关节炎中的应用做一综述。

1 超声在诊断风湿性关节炎中的优势

目前国际上公认的RA影像学诊断金标准为X线平片。RA改变在平片上显示为关节骨质疏松、骨质破坏、关节间隙狭窄、软组织肿胀等，而这些改变大多不发生于RA病变的早期。有数据指出：X线平片对RA腕关节病变的早期诊断率仅为15%～30%[2]。故而X线平片在RA早期诊断中的应用仍具有相当大的局限性。

CT较X线平片能更好地发现骨质破坏，其三维重建技术可清晰地显示关节面各个结构，也可显示出关节外侧及关节间隙较为细微的骨质改变，Canella等[3]通过对232例RA患者进行CT诊断，结果显示：CT对RA诊断的敏感性和特异性分别为77.6%、89.9%，该数据提示了CT在RA诊断中具有一定的优越性。然而CT对于RA病变所引起的软组织、滑膜和肌键等的判断却并非为最佳选择。因而，CT检查并不能对RA的临床状态做出全面地评估。

MRI具有良好的软组织分辨力，MRI除了能明确显示RA活动期滑膜改变、血管翳生成、炎性渗出外，其对早期关节滑膜及骨质侵蚀等病变的显示也具有一定的优势。Duer-Jensen等[4]将MRI骨关节的改变作为预测类风湿性关节炎的一项指标，实验发现MRI对判断关节性疾病的发展具有相当高的预测价值，Duer-Jensen等对27位存在骨水肿的患者提示其可能转归为风湿性关节炎，而其追踪1年后结果显示，MRI预测符合率可达87%。MRI相较与CT、X线平片而言，其对RA诊断的灵敏性和特异性均有大幅提高。然而，在RA急性炎症期由于患者关节表面肿胀和部分容积效应，使得小关节的微小骨质侵蚀在MRI成像中很难显示出来。

近年来，随着超声高频体表探头的应用，超声在肌肉、骨骼、关节中的应用价值越来越得到重视，超声检查对于判断RA早期改变，如：滑膜炎、关节周围炎性渗出及早期骨破坏均具有其特定的声像图表现[5]。同时，超声检查也具有以下优点：无X线辐射、无金属移植物、幽闭恐惧症等相对禁忌证；能够动态观察人体解剖结构，并可方便地对健侧与患侧肢体进行对比；是一项非侵入性的检查方式，具有很高的患者依从性。以上这些特点使得超声检查在RA诊疗过程中具有一定的优势。

2 超声评价风湿性关节炎的主要监测指标

2.1滑膜改变 正常滑膜组织很薄，超出了超声检查的最大分辨力，故正常滑膜厚度通常是无法进行测量的[6]。而在RA病变早期，滑膜出现不同程度增厚，回声减低甚至表现为无回声或内部回声分布不均；滑膜表面不平整，可见绒毛样或结节状凸起突向关节腔；使用探头对关节施压时，滑膜出现不可移动，或难以压缩等特点[7]。同时，在炎性反复刺激下血管翳生成，在超声声像图中表现为：增厚的滑膜上及关节内出现较多血流信号，彩色多普勒能量图或彩色多普勒血流图像模式下血流呈亮点状、棒状、条状，甚至交织成网状。同时，滑膜厚度与血流信号等级之间呈正相关关系，其病理基础为：滑膜越厚，其内形成新生血管的机会也越大，也更可能检测到血流信号[8]。

2.2 腱鞘炎 正常人手腕部肌腱的回声较滑膜及肌肉组织的要高，腱鞘薄，厚度均匀，纹理清晰，呈均匀的低回声。而Botar-Jid等[9]研究发现大部分RA患者腕关节肌腱明显增厚，肌纤维间回声降低且间隙增宽，肌腱轮廓模糊、纹理紊乱；腱鞘呈局限性或弥漫性非对称性增厚，能量多普勒超声下显示肌腱腱鞘内血流增多。Rahmani等[10]实验显示：应用超声和MRI检测RA患者手伸肌键撕裂情况，结果表明两种检查方法对RA的诊断具有较高的一致性，对于RA所引起的伸肌肌键部分断裂的诊断，超声甚至稍优于MRI。

2.3 骨侵蚀 正常骨皮质于超声下显示为软骨后方光滑连续的线样强回声，后方回声衰减。而骨侵蚀时超声表现为关节软骨厚薄不均，一处或多处软骨局部变薄或消失，骨皮质连续性中断，甚至出现大小、深浅不一的凹陷，呈虫蚀样。凹陷处可见滑膜组织充填，彩色多普勒超声可显示其内点状或棒状血流信号，此为RA血管翳侵入骨组织的特异表现[11]。Baillet等[12]针对掌指关节的研究发现：超声对关节破坏侵蚀判断的敏感性是X线平片的6.5倍；而在疾病早期确诊关节破坏的概率较放射线高7.5倍。

3 不同超声类型在风湿性关节炎中的应用

3.1 二维超声 二维超声最早于1978应用于对类风湿性膝关节病变进行钇-90滑膜切除术后的治疗效果评估，Cooperberg发现通过二维超声也可显示RA关节病变中关节软骨、肌腱组织、滑膜积液等大量信息，但其对于提示疾病炎症活动性、显示新生血管形成等仍具有一定缺陷[13]。

3.2 彩色多普勒血流成像(Color Doppler Flow Imaging，CDFI)CDFI是基于多普勒频移及其变化原理的应用，可为RA患者关节病变提供了更多的血流信号信息。如炎症可导致血管舒张期血流速度增加，血管阻力减低等特点，便可通过测得滑膜内PSV、EDV、RI等指标用于评估疾病炎症活动性[14]。Carotti等[15]的研究还发现，RI=0.79可以作为区分RA患者与健康人关节滑膜内血流阻力的临界值，而其诊断的敏感性和特异性可达89.6%、78.8%。然而，在通过CDFI测量RI值，就必须在图像中捕获至少一处真实的动脉血流信号的前提下进行[16]。

3.3 能量多普勒超声(Power Doppler Ultrasound，PDUS)PDUS是利用多普勒信号的强度作为信息来源，可探测到微血管水平的低速血流信号，对微血管水平的低容量、低速血流的敏感性明显高于CDFI，故其特别适合于测量和观察关节和软组织有炎症反应时出现的血流变化[17]。Fukuba等[18]对55位类风湿性关节炎患者的220例指间关节进行了不同的影像学检查，并以动态MRI检出的RA腕关节病变作为金标准，PDUS对该病的特异性和灵敏度可达94%、95%，其对风湿性关节炎的诊断与MRI检查结果相当，将PDS检查结果与RA患者和骨性关节炎(OA)患者的指间关节组织病理学进行比较，以及与RA患者掌指关节的动态MRI增强作了比较，结果表明PDS可用于评估RA炎症的活动性并被用来监视治疗效果。

3.4 超声造影 超声造影是继二维超声、多普勒超声之后的又一重大创新，它是利用了超声造影剂(超声微泡)的作用，最大限度地提高了组织空间分辨率，增强信噪比，从而使血管成像水平进一步提高。Klauser等[19]研究者发现，相比于二维超声和能量多普勒超声，超声造影能显著增强RA患者关节增生滑膜内过度血管化的能力，从而加强区别活动性滑膜炎和非活动性滑膜炎的能力，并且造影剂的使用还可明显改善炎症滑膜地的显像，帮助滑膜厚度的测量。Stramare等[20]应用超声造影剂对活动期和非活动期风湿性疾病患者进行诊断评估，结果显示：多普勒超声联合超声造影剂对活动期类风湿性关节炎和非活动期类风湿性关节炎的诊断率分别可达100%、96%。造影剂浓度峰值时间，廓清时间与类风湿性关节炎的活动性具有一定相关性，超声造影剂的应用更有助于对RA病情的判断。

4 展望

超声检查具有无创、简便、多方位性、可重复性等优点，并可通过局部追踪动态观察滑膜、腱鞘、骨骼等组织结构特点，从而获得与疾病诊断相关的重要信息。同时，随着超声微泡的研究发展，其在类风湿性关节炎中的诊断与治疗中也具有良好的应用前景。然而超声检查也具有以下缺点：比如，在受到超声声束本质特性的影响，超声对骨骼的观察存在一定限制；该技术对操作医师的依赖性较强，同时，在对类风湿性疾病严重程度判断时尚无统一的标准。

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Application value of ultrasonography in diagnosis of rheumatoid arthritis.

ZHU Wen-bo1,LIU Yun2,FANG Jun-hua3,HU Bin4.1.Department of Ultrasound,Jingmen Rehabilitation Hospital,Jingmen 448001,Hubei,CHINA; 2.Medical School of Sanxia University,Yichang 443002,Hubei,CHINA;3.Department of Radiology,Zhijiang TCM Hospital,Zhijiang 443200,Hubei,CHINA;4.Department of Ultrasound,Renhe Hospital of Sanxia University,Yichang 443001,Hubei,CHINA

Rheumatoid arthritis(RA)is a chronic inflammatory disease with potential to cause severe joint damage and disability.Early diagnosis and treatment of RA can obviously improve the clinical prognosis of this disease. However,there are limitations of X ray,CT and MRI in diagnosing RA in the early stage.In recent years,with the improvement of ultrasonography,ultrasound examination for early diagnosis of RAcan achieve a very high degree of specificity and sensitivity.This review makes a summary on the application of ultrasound in the diagnosis of RA.

Rheumatoid arthritis;Ultrasonography;Diagnosis;Progress

R593.21

A

1003—6350（2015）04—0547—03

2014-06-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0197

胡 兵。 E-mail：hubing32@163.com