美国医院ICU管理介绍

苏茂生，段伟东，江 颖，何 蕾，马焕先，赵庆华，孟翔飞，刘 哲，王 敬，董家鸿

(中国人民解放军总医院海南分院肝胆外科，海南 三亚 572013)

美国医院ICU管理介绍

苏茂生，段伟东，江 颖，何 蕾，马焕先，赵庆华，孟翔飞，刘 哲，王 敬，董家鸿

(中国人民解放军总医院海南分院肝胆外科，海南 三亚 572013)

美国医院ICU遵循的国情制度虽与我国不同，但一些管理和运行经验仍值得借鉴。本文从美国Miami Jakson Memorial Hospital ICU的管理制度、家属探视、医护设备、人员类别、日常工作流程以及ICU专业内容，包括监测、容量维持、调整及血流动力学、气道管理、感染控制、镇静镇痛、营养支持、抗凝及血糖控制、物理训练、安全管理和人性化和学习培训等十个方面逐一进行比对讲解，希望能为提高我国ICU医护水平起到启示作用。

美国；医院；ICU；管理；介绍

随着我国经济及医疗技术的不断发展，ICU作为新世纪的一个标志也得到长足的进步，成为现代化医疗不可缺少的重要环节，当前综合ICU和专科ICU齐头并进，承担了医院危重疑难患者的诊治，在改革开放的时代背景下，我们需要进一步转变方式，提高ICU管理水平。笔者曾赴美国Miami Jakson Memorial Hospital ICU交流访问，发现国外ICU的发展比国内早和成熟，本文简要介绍该医院ICU的管理情况，供大家参考。

1 管理

1.1 制度 完善的制度是美国医院值得我们学习的一个重要方面。各个方面均有现成的制度可循，譬如：医院管理中，采用表格式病历；入院、转科、查房、会诊、呼吸机管理、血流动力学监测、营养、抗生素、血液滤过、出院都有完善的指导手册(Protocol)，它们是基于循证医学(EBM)的科学证据制定，逻辑严谨、条理清晰、全院统一，甚至基本样式可以达到全国统一，住院医师和实习医师只需要根据具体患者在相应条目上予以圈定或只做简要的说明就可以签名了，因此使用非常方便，而且节约时间。我们的综合套餐与其有点类似，但是我们的目的是为方便开具医嘱，都是医生自己设立的模板，因此缺乏科学系统的规范；另外，国内各医院目前要建立的临床路径，是针对具体的病种而设立的诊治限定，与美国医院针对具体项目的指导手册也是不同的。但需要说明的是，我们已经在朝着更为规范的管理前进，这是值得肯定的进步。

另外，Miami CCM Handbook中详细而规范地对行政管理、日常工作、学术会议、ICU业务、训练演习等做了系统、简明清晰的介绍，无论对实习医师、住院医师的入门学习，还是主治医师、科室的规范化都起到了纲举目张的作用。试想，我们的ICU也已分为多个专科，但目前还没有一个全院性的指导性手册，我们刚刚出版的《肝胆外科危重病监护手册》在肝胆胰危重病管理方面是一个初步的尝试[1]。

EBM作为现代医学的发展成果之一，在美国各大医院得到广泛应用，既表现在复杂疾病的诊断、治疗和预后等临床决策方面，也表现在科学研究方面、经济评价和定量测定等方面[2]。另外，在重症医学统计中也要应用循证医学的思想和原则，例如在美国各医院普遍应用的疾病严重程度评分、关注的预后指标如住院病死率、28 d病死率、住院时间以及呼吸机脱离天数等。这就是说在我们的ICU也要去实现基于EBM的治疗和研究、统计，从而使得我们的结论科学可靠，这是我们需要学习的地方。

对于临终患者，美国医院的医疗规范中非常鲜明地体现基于科学的伦理学和人文关怀，其简要流程是：救治团队的努力→统一的诊断意见→告知→限制和停止抢救措施→维持治疗→器官捐献。同时也可以看出，器官捐献已经成为民众认知和医疗的常规，融入到实际临床工作当中，目前我们也正在加强器官捐献的宣传，但国民和医护的意识是不够的。

从整体来看，如同经济发展一样，我们的医疗还比较“粗放”，也需要“转换增长方式”。美国的医疗在其特定的制度下臻于完善，由于具备各种配套设施和基于循证医学的规范，解决了大多可以避免的问题，从而提高了整体治疗效率。相反，我们与此配套的东西还处在摸索中，尤其是以制度和理念为核心的软件不够完善，从而还处在以个人经验为主的粗线条、欠缺理性式的诊疗状态，同时也表现在临床工作杂事多、无章法、内耗多，浪费精力，从而不能集中注意力将治疗引向科学和深入。

1.2 探视 探视不是一个简单的小问题。首先，它体现的是对患者和家属人性化的关怀，所以探视是必须要重视的。美国的ICU探视，家属入门即有感染防控宣传，有手消液，穿隔离衣，戴口罩，可以直接进到患者床边，床旁设有座椅，家属可以安静地坐在床旁，与患者平静地交流。而我们的监护室，多采用外走廊配备摄像头，整个监护中心似乎要“真空隔离”、“如临大敌”，使得患者与家属的见面简单而粗暴，再加上时间紧，因而家属见面会笼罩在紧张、匆忙、敌意的气氛中，火药味十足，很容易引发医疗纠纷。这种现象体现出我们欠缺真正的、发自内心的人文精神，其次是也不懂得感染防控的合理理念，美国医院ICU的观点认为：接触隔离、空气流通是最重要的两个隔离措施，做好这两个方面可以安全地实现人文化的探视关怀。再者探视也是家属和临床医生进行病情沟通的重要时刻，家属的问题、疑惑、焦虑、困扰、感情都需要通过良好的沟通进行解决、减轻和宣泄，是将医疗纠纷消灭于萌芽状态的重要时机，因此，ICU的医生要重视探视这个环节。

1.3 设备 除了软件的成熟，美国的ICU硬件设备也是非常完善的，更新的现代化的医疗设备应用于临床，譬如机器人可以实现查房、送药送器材；办公室影像、病历与病房的联通；床旁颅脑CT；更为成熟完善的病历管理系统；常规配备床旁移动工作站；即时移动X光机；磁导航肠内营养管放置操作系统；科学的密闭式吸痰、给药气管导管；Y型输液器；自控式吸痰；呼吸训练器；床旁超声血流频谱仪以及体温监测仪等等。总之，良好的、完备的、细致的大小硬件设备带来了现代化的精良、快捷的诊疗，并且形成常规，给治疗如虎添翼，这是我们需要继续完善的地方。

2 日常工作流程

2.1 人员配置 美国医院ICU内工作的医学生-医生系列包括实习医生(Intern)、住院医生(Resident)、住院总医师(Fellow)、高级执业护士(ARNP)、主治医生(Attending)和教授(Professor)；护士系列包括护士管理者或助理管理(Nurse manager and associate)、护士长(Charge nurse)、注册护士(RN)、高级执业护士(ARNP)、照护患者的技师(Patient care techinician，PCT)、科室秘书(Hospital unit secretory，HUS)；其他人员有：呼吸治疗师(Respiratory therapist)、放射医师(Radiologist)、物理治疗师(Physical therapist)、营养师(Nutrionist)、膳食人员(Dietitian)、药师(Pharmacist)、血管照护师(Vascular)、谈话治疗师(Speak therapist)、心理治疗师(Pyscologist)、社会工作者(Social worker)、负责院内外患者周转的患者管理者(Case manager)、伤口护理师(Wound care)；常备会诊人员(Consultant)包括:肾科(Kidney)负责血液净化管理、心血管医生(Cardiovascular)负责心血管急症急救等，随时在岗，随呼随到。

2.2 早晨工作 每天早晨6:00～7:00为早工作查房(Morning working rounds)；7:00～7:30专门查肝移植患者(Liver transplant patients)；7:30～9:00为住院医、住院总医师、护士执业者各自查房(Resident/fellow/ARNP)，由住院医生填写每日病情进展记录(Progress note)；9:00～12:00开始全体病例汇报和讨论(Morning report and discussion)，制定治疗计划，评估每天应该达到的目标(Daily goals checklist)[3]。

2.3 下午工作 12:00～13:00为每天要开的会议(Daily conference)，和午餐一块进行；13:30～16:00为日常执行工作以及查房(Working rounds)，包括各种操作的施行、收治患者和调整床位等；16:00～17:00与家属进行交流以及必要的探视(Family conferences)，没有大规模的探视，只有一些有需求的家属前来探视。有时也比较灵活，甚至可以在早上，比较人性化。

2.4 晚间工作 17:00～19:00为晚间查房(Evening rounds)，参加的人员包括：主治医师(Attending)、住院总医师(Fellow)、值班的住院医生和实习医生(Resident and intern on call)以及护士长(Charge nurse)，还包括进行医护工作的交流(Medical-nursingcommunication)以及晚间住院医师、住院总医师和护理执业者的电话查房(Night phone rounds)；19:00～20:00，执业护士ARNP签名离开(Sign out)；21:00～22:00为值晚班的住院医师、实习医师、执业护士和护士长的晚间查房(Evening rounds with night resident、intern、ARNPs and charge nurse)。

2.5 值班人员 包括住院总医师(Fellow)带领住院医师和实习医师(Resident、Intern)、主治医师(Attending)、护士(Nurse)、护士长(Charge nurse)、照护患者的技师(PCT)、呼吸治疗师(RT)以及血液净化医师(BP)。

2.6 查房内容(Round expectations) 包括查体讨论(Physical exam discussion)、汇报病历(Presentations)、TPN的制定、微生物学结果判读(Microbiology)、中心静脉通路接口检查(Central line access needs)、出院计划(Discharge plans)、转科建议(Teams advised of need for transfer orders)以及会诊情况(Consults called)。

3 ICU专业内容

3.1 监测 监测是ICU最重要的部分之一，对于一个危重患者，美国的ICU内设计了各项详尽的监测指标，表格填写合理，并且采用折叠式的硬纸表格，内容包括一般状况、疼痛评分、生命体征、神志瞳孔、呼吸机参数、液体及出入量、血糖及事件记录等各方面内容，每项一个折页，并且始终贯穿“Hour by hour”的监测理念，从而使得患者各项指标能够达到平衡、平稳的目标。

3.2 容量维持、调整及血流动力学 患者入院后，首先给予基础的静脉维持液体(MIVF)，例如：5%葡萄糖盐水(5%Dextrose and 0.45%sodium chloride injection USP)1 000ml，每小时42ml(DS 1/2 NS at 42ml per hour)，以保证液体通路的连续性。有专门用于输血的液体，例如With blood:Isolytes ph7.4(multi-electrolyte injection)1 000ml；用于配制药物的液体标明，例如With medication:NS。补足有效循环血量需要计算两部分液体量：维持性的液体量和补偿性的液体量。维持性的液体量的计算是通过能量消耗多少获得；补偿性的液体量通过丢失多少来计算。容量监测遵循“hour-by-hour”的理念，从而保证最终24 h和更长久的液体平衡，这是一个行之有效的原则。患者手术当中，出血量即使很大，通过及时输血补液也最终能够做到平衡，其中的原因也是贯彻了“hour-by-hour”的监测理念。术中应用白蛋白(Albumine)很常规，量也很大，甚至可以达到3 000ml。限制液体过度使用时常使用布美他尼(Bumex)。血流动力学参数的监测则注重在充分镇静的基础上，了解患者具体病理生理状态，并加以合理的判读。液体失衡所表现的休克分为三种：低容量性休克(Hypovolemic shock)、心源性休克(Cardiogenic shock)、血管源性休克(Vasogenic shock)，这种从休克的源头进行的分类，一目了然，便于指导不同状态下的治疗。

3.3 气道管理 呼吸治疗师专门负责对气道和呼吸机进行管理，他会登记需要进行气道维护的患者，每天定时来进行调整，如果ICU内护士发现气道或呼吸机异常，可以随时呼叫他来处理。对于气道插管的适应证、撤除呼吸机和拔除气管插管的步骤来说则是遵循科室规范的评估和操作流程，每天由科室讨论者、呼吸治疗师进行评估最终决定。气道内要常规进行湿化和给予支气管扩张的药物，保持气道分泌物的顺利排出。另外，肺部的物理治疗也是受到非常的重视，患者可以通过带有吹气刻度的呼吸训练器，进行经常性、循序渐进的呼吸训练，这对呼吸功能的恢复无疑是大有帮助的。

3.4 感染控制 ICU内感染对患者的安危构成严重挑战，是另一个重要的环节。进入ICU，随处可见提醒工作人员、探视人员注意感染控制的张贴画，用卡通或者图表等方式显示出来，有全国通用的规范、各种部位感染、抗生素应用、手卫生示意图、爱心提醒等。手卫生的5个重要时刻被反复强调，洗手和消毒的设施放在最容易看见的地方，并且数量足够，随时可以做。ICU内主要强调两种隔离方式：一个是接触隔离，一个是空气流通，尤其要求医护人员与探视人员做到接触隔离，只要接触患者就要带手套，手套随处可见，方便可取，床旁抽屉内有一次性隔离衣，做操作的时候一定要穿上。深静脉导管的置入操作，因为可能直接造成患者血流感染，所以无菌铺单要求覆盖患者全身，而非我们ICU常常所做的小区域隔离，操作者本身也要求穿戴整齐，隔离衣、口罩和帽子一个不少，甚至需要配戴防护眼罩。ICU内经常要进行耐药菌的检查，如鼻拭子检查甲氧西林耐药的葡萄球菌(MRSA)、直肠拭子检查万古霉素耐药的肠球菌(VRE)、气道吸引物检查多重耐药菌(GN MDRO)、气管内检查不动杆菌等。选择抗生素则要求所有的医生和ARNP检查过、有细菌配药的结果做指导并且经济适用。抑菌剂磺胺药物(Bectrim)的应用比较普遍，每周一、三、五各80 mg。

3.5 镇静镇痛 对于ICU患者来说，镇静、镇痛就是人文关怀，比普通病房的患者要更加强调，另外，也使患者对于治疗有良好的依从性。镇静镇痛的原则是充分、个体化、安全。充分镇痛，完全解除患者病痛，对患者睡眠、精神状态、消化功能都有很大的帮助。另外，要个体化，所以美国医院的ICU强调自控式的镇痛，让患者自己来决定。但镇静镇痛也要安全第一，用药的剂量和选择都掌握在医生的手里，护士每天要每4 h一次或遵医嘱评估疼痛相关的行为以及生理参数并随时进行调整。镇静镇痛的方式主要靠微量泵精准调控泵入剂量和速度。

3.6 营养支持 无论是肠外营养还是肠内营养，医生都要开具营养处方。营养处方为表格式，处方按照计算营养热卡量和配方的流程，进行填空给予，处方背面有给予营养的指导原则以供参考，开具后则交由护士传给药房中心配制。热卡计算按照科学原则，包括静息、运动和消耗需求，按照公斤体重、年龄、身高、性别赋值。具体来说，根据不同体重下的能量需求，先计算出总能量，再计算出糖，蛋白，脂肪提供的比例，然后计算出肠内肠外营养热卡的比例，最后计算出分几天给予。同时要补充电解质、维生素、微量元素、额外的辅助添加剂(如肝素、雷尼替丁、维生素K、L-cranitine、L-cystenine等)。肠外营养给予途径为中心静脉导管(Centural line)。肠内营养管的置入则利用磁导航定位置入系统，置入后用X线进行验证。强调早期(小于48 h)的肠内营养，即使每小时只能给予10～20ml也应给予。强调尽可能通过幽门后喂养管的给予方式，营养治疗的监测治疗包括：体重、血糖、血脂、蛋白以及营养管的位置等。

3.7 抗凝与血糖控制 ICU团队每天有责任确信每一位患者是否接受了某种抗凝的预防措施，无论是物理性的防血栓设备(VTE)，还是普通肝素、低分子肝素等抗凝药物，抑或当抗凝剂使用有禁忌的时候，使用下腔静脉血栓滤器。要根据患者的体重调整抗凝药物的剂量，并特别强调患者早期离床活动(GOB)。而对于血糖控制，则用胰岛素使用剂量规范联合密切的监测使得血糖控制在合理的安全区间，减少了医生对于常规调整的负担，节省了医疗资源。

3.8 物理训练 对于ICU的患者，仍然强调早期离床活动，所以ICU内每一例患者都有准备好的下地躺椅，可以折叠，患者可以根据舒适度调整座椅高度，可以在面前的桌子上进行口腔护理，也可以将移动电视拉到合适距离放松观看。另外值得我们学习的重要一点是采用呼吸训练器让患者经常性进行肺部的物理训练，尽早锻炼患者肺部功能。而对于创伤ICU的患者，创伤中心位于ICU顶层的楼层设有名目繁多的康复训练设施，以供患者早期或后期功能锻炼。

3.9 安全管理和人性化 安全是ICU的重点硬件，人性化是ICU的核心软件。美国ICU通过成熟的体系化、制度化管理，将各种危险规避在详尽的制度中，对于不能通过制度的部分，采用醒目的提醒标语、检查表、图画进行强调。国家制定保障患者安全的目标和措施，ICU也通过鼓励人们不要犹豫说出你的心中疑惑来减少安全隐患，通过感染控制措施减少感染危险，通过医院整体快速反应团队配合抢救危急情况，通过电子屏幕持续放映安全提醒标识以不断强化安全意识。另外，将人性化的理念融入到各项具体的制度和措施中，也通过醒目、卡通、温馨的图画和文字将对患者的关爱传递给医护人员和探视的患者亲属，提醒他们对患者的爱是一切工作的核心(All About of Care)。

3.10 学习培训 内容包括周计划、住院医培训和院定期训练。例如周一有研究会议(Reseach meeting)，周二有文献讨论俱乐部(Journal club)，周三为主治医的讲课(Fellow'conference)，周四开展全院的大查房(Grand rounds)和各科死亡率和病死率的讨论(M&M's)。也邀请全美各地有名的教授来针对某一个专题进行授课，全院人员都可以来听。对住院医的培训常规由ARNP负责，通过笔卷考试找出问题，有针对性地辅导每个医生检查出来的薄弱环节，在模拟的器具上开展操作和训练，并进行考核打分。医院定期组织一些抢救生命的演练，尤其在创伤中心(Trauma center)，各种职责的角色投入其中，科室要派出人员定期培训，并做登记到场。通过这些常规的、长期的训练从整体上加强医院的学术和工作。

总之，美国医院ICU起源和根植于美国整体的国家制度和民众心理，我们无法完全照搬，但我们可以借鉴其中大量有益的成分，一部分可以直接拿来为我所用，另一部分可以消化吸收，结合我国ICU以及民族的特色，变化成适合我们的一套内容再应用。我们既要看到美国ICU好的、先进的方面，也要看到其不足，在非常完善的制度背后，每个个人的作用需要加强而非削弱。个人要在好的制度基础上不断学习，并精于判断，提高个人能力，尤其对于疑难病例，尤其需要完善的救治制度和个人专业能力的良好结合。笔者希望能从上述点滴赘述中使我们的年轻医生对ICU内的工作有所启迪和帮助。

[1]何 蕾,张文智,苏茂生,等.肝胆外科危重病监护手册[M].北京:人民军医出版社,2012:3.

[2]Bigatello LM,Allain RM,Haspel KL,et al.Critical care handbook of the Massachusetts General Hospital[M].Lippincott Williams& Wilkins,2005.

[3]Centofanti JE,Duan EH,Hoad NC,et al.Use of a daily goals checklist for morning ICU rounds:a mixed-methods study[J].Crit Care Med,2014,42(8):1797-1803.

Introduction of ICU management in American hospital.

SU Mao-sheng,DUAN Wei-dong,JIANG Ying,HE Lei,MA Huan-xian,ZHAO Qing-hua,MENG Xiang-fei,LIU Zhe,WANG Jing,DONG Jia-hong.Department of Hepatobiliary Surgery,Hainan Branch,Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,Hainan,CHINA

Although there are different national conditions and institution of hospital ICU between America and China,some management and operation experience in which are still worth to learn for us.Based on experience from Miami Jakson Memorial Hospital ICU of America,this article attempts to compare and explain ICU management from the management system,family visits,medical equipment,staff categories,daily work flow and 10 aspects of ICU professional content including monitoring,capacity adjusting and maintaining,hemodynamic and airway management,infection control,sedation and analgesia,nutrition support,anti coagulation and blood glucose control,physical training,safety management and humanization and training,aiming to provide some insights worthy learning.

America;Hospital;ICU;Management;Introduction

R197.32

C

1003—6350（2015）04—0599—04

2014-11-08)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0217

解放军总医院苗圃基金重点项目(编号：13KMZ03)

江 颖。E-mail:sms301sms@126.com