胆道镜治疗肝胆管残余结石36例临床分析

赵 刚，刘 洋，张洪义，徐新保，冯志强，何晓军，刘承利，张宏义，肖 梅，张 辉，孔亚林

(空军总医院肝胆外科，北京 100142)

胆道镜治疗肝胆管残余结石36例临床分析

赵 刚，刘 洋，张洪义，徐新保，冯志强，何晓军，刘承利，张宏义，肖 梅，张 辉，孔亚林

(空军总医院肝胆外科，北京 100142)

目的 探讨经T管胆道镜再取石治疗腹腔镜联合胆道镜胆管探查术后肝内胆管残余结石的效果。方法回顾性分析2009年3月至2013年12月期间在空军总医院肝胆外科行腹腔镜下胆管切开联合胆道镜取石、T管引流术后36例残余肝内胆管结石患者的临床资料。结果36例患者中28例存在肝内胆管局限性狭窄，16例呈现开口狭窄伴远端扩张的“葫芦状”；9例合并胆管的汇合异常；上述因素导致胆道镜检查治疗过程中胆管开口发现困难，不易取净。8例在胆道镜取石术后经核磁共振胰胆管成像(MRCP)检查证实结石残留，经胆道镜再次取石治愈。结论肝内胆管局限性狭窄是经T管胆道镜取石术后结石残留的主要原因，MRCP检查可以提高胆管残余结石的检出率，术中胆管扩张对取净结石有帮助。

胆道镜；胆管结石；核磁共振胰胆管成像

肝胆管结术后残余结石的诊断与治疗是临床工作中经常遇见又难以处理的问题。经T管纤维胆道镜取石仍然是术后残余结石处理的有效方法。通过术前和术中的细致检查，准确发现隐匿的病变胆管，明确残余结石的分布和位置，解除胆管狭窄，对彻底治疗胆管结石、缩短治疗周期至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月至2014年6月期间在空军总医院肝胆外科行开放法或经腹腔镜胆总管切开联合胆道镜取石治疗的患者151例，术后经T管造影及核磁共振胰胆管成像证实肝内胆管结石残余36例，其中男性16例，女性20例；年龄40～76岁，平均(48.2±3.41)岁。28例存在肝内胆管局限性狭窄，16例呈现开口狭窄伴远端扩张的“葫芦状”；9例合并肝内胆管异常汇合；其中左肝管结石16例，右肝管结石8例，左右肝管结石12例。

1.2 方法 首次手术术中常规腹腔镜切开胆管，胆道镜探查取石后放置T管，引流两周后夹闭T管。3个月后返院复查，常规T管造影并核磁共振胰胆管成像(MRCP)检查。结石残留患者行经T管胆道镜检查取石术。使用日本Olympus公司CHF-P20纤维胆道镜及其配套系统。患者取平卧位，由T管窦道口循腔进镜，逐级探查各级胆管达二级分支。以取石网篮直接套取成型结石，泥沙样结石以取石网篮或活检钳咬碎冲出。胆道镜检查术后1周再次复查T管造影及MRCP，无结石残留的患者拔除T管，有结石残留的患者行第二次胆道治疗。胆管开口狭窄不易通过的患者行狭窄段胆管球囊扩张，使胆道镜能够通过，再依上述方法取石。治疗后复查T管造影或MRCP证实胆道系统无结石残留。

2 结果

36例残留结石的患者中，28例经一次胆道镜检查取石治愈，另有8例经第二次胆道镜检查取石治愈。二次胆道镜检查治疗的8例患者术中均行胆道造影检查，成功发现胆道狭窄合并残余结石。其中4例因右后叶结石残留，病变胆管呈锐角汇入，致使胆道镜不能发现病变胆管开口，或因造影剂不易充盈，常规T管造影病变胆管显影困难，后经术中超选造影发现结石并取出。另有残余结石位于右前叶2例，位于左内叶胆管和左外叶胆管各1例。9例胆管汇合异常，包括右前叶胆管汇入左肝管，左肝管、右前、右后胆管共干。经胆道镜反复寻找，发现狭窄如针孔状的可疑胆管开口，但取石网篮可以插入孔道再注入造影剂显影，明确残余结石后经球囊扩张胆道镜顺利进入取石。T管造影与MRCP比较，T管造影漏诊10例，MRCP漏诊4例，二项检查符合率为83.3%，MRCP优于T管造影。

3 讨论

肝内胆管结石的形成机制尚不完全明了，传统观点认为，肝内胆管结石的发生与细菌感染及胆汁淤积有关。肝内胆管结石多难以取净，术后常见残余结石[1]。据国内统计，肝胆管结石术后残石率高达40%～70%[2]。本组资料表明，胆道开口狭窄是胆道镜检查治疗术中遗漏病变导致肝胆管结石残留的重要原因，占61.1%(22/36)。有资料统计有24.3%～54.8%的肝胆管结石患者伴有肝内胆管狭窄[3]，这与我们的数据相近。胆道镜检查中发现彗星征，可以作为指引寻找狭窄的肝内胆管及其远端结石的标志[4]。彗星征是肝内胆管引流不畅引起炎症化脓造成胆管内压力增高脓液向外喷射而形成的特殊现象。本组病例中典型彗星征表现者仅有6例，因此，我们认为彗星征是胆管狭窄的重要指征之一，但没有彗星征并不能排除胆管狭窄。在8例二次胆道镜治疗的患者中，我们均借助了术中胆道造影检查，弥补了胆道镜腔内检查的局限性。成功发现隐匿的胆道狭窄及合并的残余结石。说明胆道镜检查术中胆道造影在复杂疑难胆管结石病例治疗中具有重要价值。对于胆道内针孔状的可疑胆管开口，应将取石网篮插入该支胆管造影，有助于发现隐匿的病变。术中最难处理的是病变胆管汇入角为锐角的情况。此时需要借助胆道镜的弯曲角度挑压胆管侧壁，增加病变胆管汇入角，以方便取石网进入病变胆管。本组4例右后叶病变处理起来需要仔细耐心。

对于胆管结石手术后的常规T管造影及胆道镜检查在降低结石残留率和再手术率方面有一定价值[5]。但本组病例中漏诊了8例肝内胆管残余结石，需经核磁共振胰胆管成像才能发现。这些病例中均存在胆管开口狭窄、胆管汇合变异、病变胆管锐角汇入等客观因素。核磁共振胰胆管成像可以帮助确定结石残余部位，指导胆道镜操作顺利找出病变胆管。更重要的是，MRCP可以发现T管造影和胆道镜检查漏诊的病变。因此，我们认为，在核磁共振检查条件的医院，MRCP应作为胆管探查术后复诊的常规检查项目。超选择性胆管造影对可疑的胆管狭窄非常有帮助。利于病变胆管显影，确定该支胆管远端扩张程度和残余结石情况。对于无彗星征的病变胆管可经术中造影确诊。对于病变胆管呈锐角汇入的，超选择性胆道造影也非常有用。适度加压有助于造影剂充盈，使胆管顺利显影。复杂胆管狭窄并结石形成的首次手术治疗应由经验丰富的胆道外科医生完成，可以最大限度地减少结石残留。对胆管狭窄的处理可能较取净结石更为重要。胆管狭窄与结石、炎症互为因果。术中应对可能存在的胆道狭窄进行有效的处理，如果狭窄未能解决，即使术中取尽了结石，术后也极易再发结石。如果术后胆道镜发现胆管狭窄为膜状，可采用胆道镜身扩张狭窄膜，也可用气囊导管扩张[6]。

综上所述，肝内胆管结石的序贯治疗仍然是确保远期效果的重要原则。联合T管造影与MRCP检查，有助于提高胆道镜检查治疗术前残余结石的检出率。术中辅助超选胆道造影，可进一步确诊胆管狭窄及汇入异常所致的远端胆管结石残留。通过术前细致检查及术中补充检查，胆道镜方法可以使大多数难治性肝胆管残余结石得到有效治疗。

[1]朱明辉,蒲青凡,金 凯,等.腹腔镜下胆道镜联合等离子碎石术治疗肝内胆管结石的疗效评价[J].实用医学杂志,2013,29(12)：1992-1994.

[2]韩 兵.胆道镜治疗术后胆道残余结石35例体会[J].辽宁医学杂志,2011,25(1)：33-34.

[3]吴一武,李 锦,梁 晖,等.应用微波经纤维胆道镜治疗肝内胆管狭窄的实验和临床应用[J].中国内镜杂志,2000,6(4)：37-39.

[4]张宝善,冯秋实.胆道镜治疗疑难肝内术后结石[J].中国普外基础与临床杂志,2001,8(2)：111-112.

[5]叶观瑞,李运福,李美荣,等.肝胆管结石术后常规应用胆道镜的价值[J].中国内镜杂志,2001,7(4)：66-67.

[6]孟翔凌.胆管残余结石的胆道镜治疗[J].临床外科杂志,2010,18 (2)：82-83.

Clinical analysis of 36 patients with residual choledocholithiasis treated by flexible fiberoptic choledochoscope.

ZHAO Gang,LIU Yang,ZHANG Hong-yi,XU Xin-bao,FENG Zhi-qiang,HE Xiao-jun,LIU Cheng-li,ZHANG Hong-yi,XIAO Mei,ZHANG Hui,KONG Ya-lin.Department of Hepatobiliary Surgery,Air Force General Hospital,PLA, Beijing 100142,CHINA

ObjectiveTo investigate the curative effect of choledochoscope approach in the treatment of patients with residual choledocholithiasis.MethodsThe clinical data of 36 patients with residual choledocholithiasis after laparoscopic bile duct exploration,choledocholithotomy with choledochoscope and T-tube drain from June 2009 to June 2014 in Air force General Hospital,PLA were retrospectively analyzed.ResultsTwenty-eight patients presented localized stricture at intrahepatic bile ducts,16 patients showed extension at distal end,and 9 patients showed abnormal converge.All these were disadvantageous factors which resulted in residual choledocholithiasis.Eight patients were diagnosed by magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)and cured by twice choledochoscope treatments.ConclusionLocalized stricture at intrahepatic bile ducts is the main cause of residual choledocholithiasis.MRCP can detect residual choledocholithiasis,and balloon catheter technique may help to remove the calculus.

Choledochoscope;Cholangiolithiasis;Magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)

R657.4+2

A

1003—6350(2015)11—1673—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0598

2014-12-31)

国家自然科学基金(编号：81341067)；首都卫生发展科研专项项目(编号：2011-5041-02)；全军后勤“十二五”重点项目(编号：BWS11J029)

张洪义。E-mail：1119253483@qq.com