超声双重造影检查对胃癌术前分期的研究进展

王多仲，彭 勃

(海口市人民医院，中南大学湘雅医学院附属海口医院神经外科，海南 海口 570208)

超声双重造影检查对胃癌术前分期的研究进展

王多仲，彭 勃

(海口市人民医院，中南大学湘雅医学院附属海口医院神经外科，海南 海口 570208)

胃癌是最常见的恶性消化道肿瘤之一，准确的胃癌术前分期有利于选择合理的手术范围和辅助治疗方案。超声双重造影检查是一种新的有价值的诊断方法，对进展期胃癌T分期及总符合率较高，早期胃癌T分期符合率较低，T分期存在过深或过浅的情况，对N、M分期存在局限性，但仍有较高的诊断符合率，具有较高的临床应用价值。

超声双重造影；胃癌；术前分期

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，其治疗方法仍以手术为主，术前正确分期对制定手术方案具有重要指导意义。目前对胃癌的治疗(特别是早期胃癌)越来越注重个体化，特别是随着内镜治疗、腹腔镜治疗及术前新辅助化疗等诸多技术的开展，术前对胃癌进行准确的TNM分期显得极其重要[1-2]。目前已有的经腹超声检查、内镜超声检查、多层螺旋CT、磁共振成像、PET-CT和腹腔镜等技术，可以对胃癌患者进行一个较为准确的术前分期，基本满足了胃癌综合治疗方案制定的需要，但仍需要一种更为准确、合理的术前分期检查方案，以更好的提高胃癌患者生存质量及预后[3]。超声双重造影检查技术可以准确、非介入、可靠的对胃癌进行术前分期，是一种新的有价值的诊断方法。

1 胃癌的分期

在胃癌分期问题上，2010年前，国际抗癌联盟(UICC)、美国癌症联合会(AJCC)和日本癌症联合会(JRSGC)在胃癌的T、M分期上基本一致，但在N分期上存在分歧。2010年，国际抗癌联盟(AJCC)公布第7版TNM分期方法[4]，同年日本胃癌学会(JGCA，日本胃癌研究会于1997年更名为日本胃癌学会)的第3版《胃癌治疗指南》和第14版《胃癌处理规约》相继问世[5]，两大机构首次基本统一了胃癌淋巴结转移分期的标准。至此，对于胃癌分期，基本形成了国际统一的标准：T代表原发肿瘤的浸润深度；TX表示原发肿瘤无法评估；T0表示无原发肿瘤的证据；Tis表示原位癌、上皮内肿瘤，未侵及固有层；T1表示肿瘤侵犯固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T1a表示肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层；T1b表示肿瘤侵犯黏膜下层；T2表示肿瘤浸润至固有肌层；T3表示肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构层；T4表示肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)或邻近结构；T4a表示肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)；T4b表示肿瘤侵犯邻近结构[6]。N代表局部区域淋巴结转移情况：NX表示区域淋巴结无法评估；N0表示无局部区域淋巴结转移；N1表示区域淋巴结转移个数为1～2个；N2表示区域淋巴结转移个数为3～6个；N3表示区域淋巴结转移个数≥7个；N3a表示区域淋巴结转移个数为7～15个；N3b表示区域淋巴结转移个数为≥16个[6]。M代表远处转移情况：远处转移无法评估为MX；无远处转移为M0；有远处转移为Ml[6]。胃癌TNM分期在国际上的统一，使得医学科研人员有了权威的胃癌TNM分期标准，对促进胃癌的临床研究有巨大作用。

2 超声双重造影检查方法

受检者在检查前禁食6 h以上，于检查前0.5 h自静脉注射硫酸阿托品(0.05 mg/kg)以减少胃蠕动，检查时，先使受检者取平卧位，用常规二维超声了解空腹胃、肝、胆、脾、胰、盆腔及腹腔淋巴结情况，再让受检者取坐位，口服胃窗造影液。在患者口服造影液的同时实时动态观察造影剂经过食管下段、贲门的情况，喝完后嘱受检者取不同体位，并依次观察贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门及十二指肠球部，确定病灶位置后优化二维图像。对病灶区域进行局部放大，并仔细观察病灶处的胃壁层次结构改变，以此判断病变的浸润深度、范围及周围脏器情况。然后静脉造影，让受检者平静呼吸，于上臂肘静脉内快速注入已准备好的造影剂，然后立即注入生理盐水以使造影剂充分进入血液循环，开始同步记时并动态存储图像。最后对腹腔内其他脏器进行扫查，观察肝、肾、腹腔、盆腔等器官的超声造影情况，必要时可再次注射造影剂行多次造影检查，造影结束后回放储备的动态图像，观察造影增强的时相和造影剂填充的特征并做出诊断[7-9]。超声双重造影检查方法易于掌握，具有简单、经济、造影剂过敏反应小、可重复性好等优点，适宜于广大医院尤其是基层医院开展。

3 正常胃壁的双重超声造影表现

超声双重造影是在口服胃窗超声造影的基础上从静脉注射造影剂，然后在超声探头下观察胃壁及周围组织的造影情况。单纯口服胃窗超声造影剂使胃腔充盈均匀，胃腔则由空腔脏器变成“实质性”脏器，在探头下，腔内造影剂形成的均匀回声区与胃壁、周围组织间形成鲜明对比，超声下可清楚的到观察胃壁的5层结构。在单纯口服胃窗超声造影剂胃腔充盈后，正常胃壁呈现为“强-低-强-低-强”5个层次，5层结构分别代表黏膜表层和胃腔的界面、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层和浆膜外组织的回声[10]。超声双重造影检查为动态显像，根据其显像的特点，正常胃壁可以分成动脉期、门脉期和平衡期，其中动脉期胃壁快速增强，平衡期则快速减退；动脉期和平衡期的胃壁呈内、中、外三层结构，内层轻度增强，中间层低增强，外层明显增强；内层相应于黏膜层，中层相应于黏膜下层，外层相应于肌肉一浆膜层；门脉期则为等增强，胃壁呈现为单层结构[11]。双重超声造影检查技术包括口服胃窗造影及静脉造影两部分，对正常胃壁在这两部分中的造影表现的掌握是基础，可以提高检查者对双重超声造影下胃癌诊断及分期的正确判读率。

4 胃癌各分期在超声双重造影中的表现

胃癌的TNM分期标准目前在世界范围内已基本得到统一，分期标准前面已经述及，超声双重造影检查对胃癌的分期遵循此标准，超声造影检查时，T、N分期有其特殊表现，T分期依据胃壁肿瘤组织具有动脉期“正性显影”及静脉期“负性显影”的特点，T0期：未发现异常显影；T1期：胃壁不增厚或局灶性增厚，病灶在胃壁内层伴有或不伴有中间层局灶性正性显影或负性显影，与外层分界清晰；T2期：病灶胃壁全层增厚，呈正性显影或负性显影，外层外缘完整、光滑；T3期：病灶胃壁全层明显增厚，呈正性显影或负性显影，肿瘤外层模糊，呈毛刺状、锯齿状、连续性中断或突破外膜等改变，但未侵及邻近结构；T4期：病灶胃壁全层明显增厚，呈正性显影或负性显影，肿瘤穿透外层侵及邻近结构或器官[11]。在双重超声造影下，淋巴结依据其造影特点可分为以下四型：Ⅰ型，整个淋巴结显著而均匀地增强；Ⅱ型，实质显著增强，灌注均匀，但在中央高回声淋巴门内见不规则形低或无灌注区；Ⅲ型，显著增强的实质内有局灶性低或无灌注区；IV型，整个淋巴结微弱增强，灌注均匀或不均匀[12-14]。淋巴结造影表现为Ⅰ、Ⅱ型的判定为良性，表现为Ⅲ、Ⅳ型的则判定为恶性。M代表远处转移情况：M0表示无远处转移；Ml表示有远处转移。诊断者的水平直接影响到超声双重造影检查对胃癌分期的正确率，最好由具有一定年资或经验的超声科医师进行判读，并且应由至少两名医师进行判读，以降低误判率。

5 超声双重造影检查对胃癌T分期的评估

对于肿瘤组织，往往先有肿瘤微血管的生长，然后才有肿瘤细胞的生长和浸润，而且肿瘤与瘤周组织在超声造影检查中其微血管灌注表现一致，难以区分肿瘤边界，这些原因使得T分期存在过高分期的倾向。超声双重造影检查为一动态过程，检查者选定的观察切面不一定是肿瘤浸润最深的平面，从而导致T分期存在过低分期的倾向。虽然存在这些问题，但黄品同等[15]的研究显示超声双重造影对胃癌T分期准确率高达89.7%，明显优于口服胃窗造影法(78.4%)，其中对T1、T2、T3、T4各分期诊断准确率分别为75.0%、86.2%、94.2%、83.3%；而口服胃窗造影法对T1、T2、T3、T4各分期诊断准确率分别为50.0%、75.9%、82.7%、75.0%。王成龙等[11]的研究显示DCUS对T分期总的准确率为88.1%，其中早期(T1期)胃癌的准确率为66.7%，而进展期(T2～T4期)胃癌的准确率为89.3%，两者差异具有统计学意义。俞耀军等[16]的研究认为超声双重造影和超声内镜对胃癌术前T分期总的准确率相当，但对于早期胃癌，超声内镜检查正确率高于超声双重造影检查，而在进展期胃癌结果却正好相反。卢明东等[17]研究认为超声双重造影检查技术对胃癌术前T分期诊断的正确率(77.8%)高于螺旋CT (59.3%)，差异有统计学意义。超声双重造影检查的图像可以储备，检查完后可以反复审阅，以提高其对胃癌分期的准确率。一系列研究表明超声双重造影检查技术对胃癌的T分期具有明显的优势，尤其是对于进展期胃癌的T分期，其正确率明显高于超声内镜、口服胃窗造影和螺旋CT检查。

6 超声双重造影检查对胃癌N分期的评估

叶挺玉等[8]的研究显示超声双重造影检查对胃癌淋巴结转移者检出率不理想，有低估胃癌N分期的倾向，主要是因为胃癌转移淋巴结较小，对于直径小于1.0 cm的淋巴结，超声下不易检出，并且肿大的淋巴结不一定均为癌细胞浸润所致，当有炎症时也可导致胃周淋巴结肿大，两者难以鉴别。张志强等[17]的研究显示DCUS对淋巴结浸润的判断正确率可达78.4%，明显高于内镜超声检查(57.4%)，判断低分化腺癌患者的淋巴浸润时，DCUS的优势更明显。DCUS检查对阳淋巴结有较高正确诊断率的原因为超声双重造影检查是根据淋巴结局部的血供情况来判断阳性淋巴结，而超声内镜检查是根据淋巴结大小来判断。王成龙等[11]的研究结果显示双重超声造影诊断区域淋巴结转移的准确率(86.4%)与胃窗超声造影(72.9%)比较差异无统计学意义。卢明东等[18]研究认为超声双重造影检查对胃癌术前N分期诊断的正确率(73.5%)与螺旋CT (78.4%)无明显差别。这一系列研究表明超声双重造影检查在对胃癌N分期上无明显优势，但其仍有较高的检出率，其对阳性淋巴结的检出率不亚于胃窗超声造影、内镜超声及螺旋CT检查。

7 超声双重造影检查对胃癌M分期的评估

超声双重造影检查对胃癌M分期的评估仅限于对腹腔内肝、胰、脾、肾、盆腔和腹膜转移灶的筛查。叶挺玉等[8]的研究认为超声双重造影对胃癌M期的检出率较低。超声造影检查对腹腔的扫描范围较大，并且胃癌远处转移以腹膜种植和肝转移最常见，而超声造影检查对实质脏器的分辨率较高，因而可以准确诊断大部分远处转移。卢明东等[18]的研究显示超声双重造影检查对胃癌术前M分期诊断的正确率(90.5%)与MSCT(95.2%)无明显差别。超声双重造影检查在对胃癌M分期上无明显优势，但其对远处转移的检出率不亚于螺旋CT。

8 小结

超声双重造影检查技术对胃癌T分期的准确率较高，尤其对进展期胃癌T分期准确率高，对N、M分期虽有其局限性，但仍有较高的检出率，其准确率不亚于螺旋CT及超声内镜检查，并且具有经济、简便、无创伤、可重复性好、造影剂过敏反应小等优点。其对晚期胃癌术前分期较为准确的特点，可以避免对晚期胃癌不必要的剖腹探查，指导制定合理的治疗方案，以减轻患者痛苦，提高患者生活质量，因此超声双重造影检查技术具有较高的临床应用价值。

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Research advance on double contrast-enhanced ultrasonography for preoperative staging of gastric cancer.

WANG Duo-zhong,PENG Bo.Department of Neurosurgery,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

Gastric cancer is one of the most common malignant tumors of digestive tract.An accurate preoperative staging of gastric cancer is helpful to choose reasonable operating scope and auxiliary treatment.Double contrast-enhanced ultrasonography(DCUS)is a new valuable diagnostic method.DCUS for advanced gastric cancer T stage and the total coincidence rate is high,but the coincidence rate of early gastric cancer T stage is relatively low. DCUS for T stage has the tendency of too deep or too shallow and have limitations for N,M stages,but there is still a high diagnostic coincidence rate.Therefore,DCUS has a high clinical application value.

Double contrast-enhanced ultrasonography;Gastric cancer;Preoperative staging

R735.2

A

1003—6350（2015）05—0702—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0251

2014-08-02)

王多仲。E-mail：664506623@qq.com