超声引导下局部注射甲氨蝶呤治疗未破裂型异位妊娠40例

刘 华，沈荣华，张卫兵，颜朝晖，陈 建

超声引导下局部注射甲氨蝶呤治疗未破裂型异位妊娠40例

刘 华，沈荣华，张卫兵，颜朝晖，陈 建

腔内超声；异位妊娠；甲氨蝶呤

异位妊娠是妇科常见的一种急腹症。近年来，随着药物流产、人工流产、盆腔炎发病率增高，异位妊娠发病率也呈上升趋势[1,2]，如治疗不及时，会导致输卵管切除。目前，治疗方法多以手术为主，而对于未破裂型异位妊娠，可选择非手术治疗，但疗效均不满意。2007-07至2013-10笔者对武警江苏总队医院妇产科未破裂型输卵管妊娠患者40例，在阴道超声引导下经阴道侧穹窿穿刺胚囊内或胚囊周围注射甲氨蝶呤治疗，并与传统非手术治疗(甲氨蝶呤肌内注射结合米非司酮口服)的疗效进行对比，为临床提供一个便捷、安全、有效率高的非手术治疗方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择80例非手术治疗未破裂型输卵管妊娠患者，年龄21～43岁，平均(28.2±4.8)岁，停经时间35～50 d，均有阴道不规则出血。所有患者均签署知情同意书，按治疗方法分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组经阴道超声引导下经阴道侧穹窿穿刺胚囊内或胚囊周围注射甲氨蝶呤治疗，对照组40例进行传统非手术治疗(甲氨蝶呤肌内注射结合米非司酮口服)。两组年龄、停经时间、血β-HCG值比较，差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准： (1)无腹腔内活动性出血，生命体征稳定；(2)阴道超声检查显示宫腔内无孕囊，附件区包块直径≤4 cm；(3)血β-hCG1000～3000 U/L；(4)输卵管妊娠未发生破裂或流产；(5)肝肾功能、血常规及凝血功能正常；(6)无甲氨蝶呤及米非司酮治疗禁忌证。

1.2 仪器与试剂 迈瑞DC-6超声诊断仪(GE公司)，腔内凸阵探头，频率2.8～5.0 MHz，配有穿刺架，21 G PTC-B针(日本八光公司)，长20～22 cm；甲氨蝶呤(100 mg/支，江苏恒瑞医药股份有限公司)，米非司酮(25 mg/片，北京紫竹药业有限公司)，0.9%氯化钠注射液。

1.3 治疗方法 治疗组：取膀胱截石位，常规消毒，上窥阴器，把装有穿刺架的腔内探头缓慢进入阴道，探查显示附件区异常包块后，确定穿刺路径，穿刺时可由助手在下腹部适当加压抵住穿刺包块防止包块滑动。穿刺针穿入胚囊后，尽量抽尽囊内液体，然后缓慢注入2.5 ml甲氨蝶呤(50 mg 溶入2.5 ml氯化钠注射液)，术后给予抗生素预防感染。对照组采用甲氨蝶呤20 mg肌内注射，连续5 d，口服米非司酮50 mg， 2次/d，共6 d。绝对卧床休息，注意观察生命体征、有无腹痛、阴道流血及蜕膜组织排出，超声复查孕囊有无消失，治疗组在治疗第3天，对照组在治疗第7 天行血β-hCG检查，以后两组每周行血β-hCG检查及超声检查。

1.4 疗效评定 (1)有效：腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止，用药14 d 血β-hCG值下降，尿孕试连续3 次阴性，盆腔包快缩小或消失；(2)无效：治疗期间出现宫外孕破裂或流产并腹腔内出血，或用药14 d 后血β-hCG值不降而改行手术治疗。

1.6 结果

1.6.1 治疗有效率 治疗组有效39例(97.5%)，无效1例(2.5%)；对照组有效28例(70.0%)，无效12例(30.0%)，两组对比差异有统计学意义(χ2=11.1，P<0.05)。两组治疗无效病例均转为手术治疗。

1.6.2 不良反应 治疗组轻度胃肠反应8例，肝功能轻度损害1例；对照组轻度胃肠反应7例，肝功能轻度损害2例，口腔溃疡1例，所有不良反应均在停药后3 d内消失，两组不良反应发生率分别为22.5%、32.5%，差异无统计学意义。

2 讨 论

随着经阴道超声技术的发展及对异位妊娠认识的提高，目前，早期诊断输卵管妊娠已成为可能[3-5]。输卵管切除是迫于挽救生命而不得不做的手术。早期发现，及时治疗，对于未破裂输卵管妊娠完全可以避免手术治疗，避免切除输卵管。传统非手术方法多为为肌内注射甲氨蝶呤结合口服米非司酮[6]，但疗效较差。阴道超声引导下穿刺注射甲氨蝶呤由全身用药转为局部用药，疗效更优于前者[7]。本研究治疗组有效率达到97.5%，与文献[7，8]报道有效率/治愈率均在95%以上相符。

输卵管妊娠局部药物治疗主要适用于早期未破裂型输卵管妊娠，治疗所用药物是甲氨蝶呤和氟尿嘧啶等抗代谢类抗肿瘤药物，临床多选用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是一种十分有效的叶酸拮抗药，与二氢叶酸还原酶结合，从而抑制二氢叶酸还原酶，阻碍四氢叶酸合成，干扰DNA 的合成，抑制快速生长细胞(如妊娠滋养细胞)生长。胚囊内局部注入甲氨蝶呤可使局部浓度增高，破坏绒毛，使滋养细胞分裂受阻，胚胎组织发育停止、坏死脱落，最后被吸收[9,10]。甲氨蝶呤还可以应用于各种类型异位妊娠的治疗，既可杀死胚胎组织而又不破坏输卵管组织，能够保持输卵管通畅[10]。本组结果发现，甲氨蝶呤治疗后的不良反应主要为轻度胃肠反应、肝功能轻度损害及口腔溃疡，停药后3 d内消失，说明甲氨蝶呤治疗较为安全。

阴道超声引导下穿刺注射药物治疗必须掌握治疗适应证，治疗后必须密切观察患者生命体征，发现异常及时处理，如出现治疗无效、妊娠囊破裂出血，必须及时行手术治疗。本研究中，治疗组1例、对照组12例转为手术治疗，说明经阴道侧穹窿穿刺胚囊内或胚囊周围注射甲氨蝶呤治疗疗效确切，有效率高。同时，注意血β-hCG的变化，超声检查观察妊娠囊的大小形态变化、胚芽是否死亡，及时掌握病情变化。

总之，阴道超声引导下经阴道穿刺注射甲氨蝶呤治疗未破裂型输卵管妊娠，操作便捷、安全准确，治疗有效率高、不良反应少，对临床诊断和治疗有十分重要的意义，但长期的疗效还需要随访和观察。

[1] 杨慧芳.甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗输卵管妊娠疗效观察[J].吉林医学,2013,34(27):562.

[2] 王凌霞,董乃俊,嵇玉蓉.经阴道B超介导下异位妊娠病灶穿刺注射药物治疗的护理[J].哈尔滨医药,2011,31(1):67-68.

[3] Gurel S, Sarikaya B, Gurel K,etal. Role of sonography in the diagnosis of ectopic pregnancy [J]. J Clin Ultrasound, 2007,35(9):509-517.

[4] 潘雪梅,周 军.经阴道彩色多普勒超声诊断异位妊娠的研究进展[J].广东医学,2011, 32(23):3137-3139.

[5] 蒋朝霞,邹洁莲,余 峻.经阴道彩色多普勒超声联合经腹按压在早期宫外孕诊断中的应用[J].吉林医学,2014,35(6):1238-1239.

[6] 尔晓璐,杜 洁. 米非司酮联合甲氨蝶呤非手术治疗宫外孕的临床研究[J].河北医学,2014,20(2):313-315.

[7] 周安娜,杨慧敏,邬 鹏,等.经阴道超声引导介入治疗未破裂型输卵管妊娠49例的疗效观察与分析[J].贵阳中医学院学报,2013,35(4):193-194.

[8] 蔡 彦,郑 欣,温清霞. 超声引导局部注射MTX治疗早期未破裂型异位妊娠临床研究[J]. 中国实用医药, 2012, 7(7):120-121.

[9] 岳金龙,张鹏飞,张 贝.超声引导下局部注射甲氨蝶呤治疗未破裂型异位妊娠的应用[J]. 中国实用医药, 2012, 7(11):152.

[10] Tanaka T, Hayashi H, Kutsuzawa T,etal. Treatment of interstitial ectopie pregnancy with methotrexate: report of a successful case[J].Fertil Steril,1982,37(6):851-852.

(2014-08-10收稿 2014-11-13修回)

(责任编辑 郭 青)

刘 华，本科学历，副主任医师，E-mail:15062856886@163.com

225003扬州，武警江苏总队医院超声影像中心

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