急性髓细胞白血病合并骨髓坏死一例并文献复习

刘 红，吴光启，戚玉扬，白 莲

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院血液科，江苏 宿迁 223800)

急性髓细胞白血病合并骨髓坏死一例并文献复习

刘 红，吴光启，戚玉扬，白 莲

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院血液科，江苏 宿迁 223800)

急性髓细胞白血病；骨髓坏死；诊断；预后

骨髓坏死(BMN)是指造血骨髓中骨髓组织和基质细胞发生大面积坏死，并出现嗜酸性结构不清的无定形物，组织病理活检表现为正常骨髓的结构被破坏，并出现大面积脂肪空泡的缺失[1]。骨髓坏死是一种少见的病症，起病急，预后差，死亡率高，早期诊断尤为重要。现总结1例急性髓细胞白血病合并骨髓坏死的临床资料，并进行相关文献复习，以提高对该病的认识。

1 病例简介

患者，女，47岁，因“发热伴全身疼痛2 d”于2014年4月28日收住院。患者入院前2 d无明显诱因出现发热，体温最高39℃，发热时有畏寒及寒战，诉全身疼痛，酸软无力，以四肢及腰背部疼痛为主，来我院就诊，门诊查血常规示：血红蛋白(Hb)79 g/L，红细胞(RBC)2.61×1012，白细胞(WBC)41.7×109，血小板(PLT) 61×109，涂片见原幼细胞，为进一步诊治收住院。入院后予骨髓涂片、骨髓活检、染色体、流式细胞仪检查，骨髓涂片示：有核细胞增生明显活跃，全片背景脏乱，大多细胞形态不清晰，被破坏，偶见轮廓清晰的成熟粒细胞，可见大量不同程度破坏的异常细胞，成熟红细胞形态完好。骨髓活检示：骨髓组织增生活跃，脂肪组织减少，造血组织呈嗜酸性无形均质状，多数造血组织呈酸性细胞“空影”。流式细胞仪检测结果：CD45Dim+原始/幼稚细胞占骨髓有核细胞总数的39.7%，其免疫表型CD34+、CD117+、CD33+、CD19-、HLADR-、CD3-、单核细胞比例相对增多，免疫表型表达紊乱，符合急性髓细胞白血病伴单核细胞分化。血乳酸脱氢酶(LDH)1 148 U/L，D-二聚体10 190 μg/L，染色体47，XX，+21[10]，结合病史及实验室检查，患者诊断为急性髓细胞白血病并骨髓坏死。给予去甲氧柔红霉素，阿糖胞苷化疗及对症支持治疗，化疗结束一周后骨痛逐渐减轻，后患者出现骨髓抑制并发肺部感染，因经济原因自动出院。

2 讨论

骨髓坏死不是一种独立性疾病，而是许多疾病的一个共同病理变化，最早由Graham于1924年在镰状细胞贫血患者尸检中发现，Ranaghan等[2]报道骨髓坏死主要与白血病、恶性肿瘤相关，也较多见于严重感染及镰状细胞贫血，它是白血病、恶性肿瘤、严重感染和其他疾病严重阶段的共同表现。有学者[3]报道分析恶性肿瘤是骨髓坏死的主要原发病，90%～100%的血液肿瘤中急性白血病和恶性淋巴瘤是发病的首要原因，非霍奇金淋巴瘤发生率较急性白血病高，急性白血病中急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞白血病发病几乎没有差别。实体肿瘤骨髓转移是骨髓坏死的发病第二大原因，多数患者无法明确原发部位。非恶性疾病中感染是首要病因。骨髓坏死的发病机制尚不清楚，其发病机制可能与以下因素有关[4-5]：①白血病细胞大量增殖，或恶性肿瘤栓子栓塞骨髓毛细血管及血窦，导致骨髓微循环障碍；②恶性肿瘤细胞释放某些促组织坏死因子；③肿瘤细胞增生、压迫，形成栓子或弥散性血管内凝血(DIC)中纤维蛋白栓塞导致骨髓滋养血管广泛栓塞，引起微循环障碍，从而促使骨髓缺血缺氧；④细胞凋亡或某些免疫因素引起骨髓坏死；⑤毒物，各种微生物的毒素、化疗药物对骨髓的损伤；⑥骨髓微循环障碍；⑦骨髓内皮细胞极度增生压迫骨髓血窦，导致血窦扭曲、破裂、供血减少。

BMN的诊断主要依赖于骨髓涂片和骨髓活检的检查，BMN患者的骨髓涂片显微镜下可见有核细胞溶解，结构模糊不清，可辨认的特征消失，无法进行分类鉴别，其间充满嗜酸性物质。骨髓活检病理表现为正常骨髓结构被破坏，细胞边缘模糊，出现嗜酸性、结构不清的无定形物。骨髓坏死的主要症状是发热及骨痛，发热除原发病因素外，主要是坏死组织释放的致热源所引起，骨痛主要发生在造血组织活跃的部位，如肋骨、胸骨、骶髂部位、脊柱及四肢骨等，骨痛通常是多部位持续性激烈疼痛。本例患者有发热、骨痛，以四肢及腰背部疼痛为主，血常规示贫血、血小板减少、白细胞增多，血涂片见原始细胞，较符合急性白血病的特点，骨髓涂片见全片背景脏乱，大多细胞形态不清晰，可见大量不同程度破坏的异常细胞。骨髓活检示骨髓组织增生活跃，脂肪组织减少，造血组织呈嗜酸性无形均质状，多数造血组织呈酸性细胞“空影”，均符合骨髓坏死的骨髓特点，因患者骨髓中大多细胞破坏，结构模糊不清，可辨认的特征消失，故无法进行分类鉴别，未能明确为白细胞，最后结合染色体、流式细胞仪检测，确诊为急性髓细胞白血病并骨髓坏死。

染色体检查并非诊断BMN所必需，但由于BMN的临床表现及血象特点常被怀疑为白血病，而白血病是BMN最常见的原发病，所以染色体检测也是必要的，而且细胞遗传学对微小肿瘤细胞的检测的敏感性远较细胞形态学要高，尤其是BMN原发病因不明时，染色体检查就有可能对诊断有所帮助。

由于骨髓涂片和骨髓活检是诊断BMN的重要依据，在行骨髓检查时应注意以下几点：(1)采取多部位穿刺，BMN可以是局灶性，也可以是弥漫性，有的骨髓部位坏死，而有的部位表现为原发病的骨髓象，故需多部位穿刺，尤其是疼痛点穿刺。(2)染片要规范，染片时间要充足使细胞充分着色，如果涂片未干立即染片也会造成细胞模糊不清、细胞呈轻度溶解或溶解状。(3)应特别注意那些骨髓坏死组织较少的骨髓片，因为在同一片上细胞结构不清部分和细胞形态清晰部分可同时存在，不认真观察容易造成漏诊。(4) BMN时骨髓细胞形态辨认较困难，如外周血出现幼稚细胞应警惕白血病可能，可进一步行染色体、流式细胞仪检查加以明确，故应重视血片所提供的线索。如本例患者外周血白细胞明显增多，血涂片见幼稚细胞，骨髓涂片和骨髓活检未能明确原发病，最后通过染色体、流式细胞仪检测而确诊。文献报道骨髓活检的阳性率高于骨髓涂片[6]。

急性白血病并骨髓坏死患者ALP和LDH均较高，有骨痛，提示有骨破坏，应注意与其他引起骨破坏的疾病相鉴别，如多发性骨髓瘤、肿瘤骨髓转移。多发性骨髓瘤多见于40岁以上患者，血沉较快，异常免疫球蛋白增高，可有本周氏蛋白尿，肾功能不全，骨髓涂片异常浆细胞比例升高，多发性骨髓瘤免疫标记组套检测阳性；肿瘤骨髓转移常见于中老年患者，肿瘤标记物检测多阳性，常有原发病灶，骨髓涂片尾端有时可找到转移癌细胞。

骨髓坏死是一种少见的病症，起病急，预后差，死亡率高，早期诊断尤为重要[7]。骨髓坏死本身无特殊治疗，主要以原发病的治疗为主。Kato等[8]认为骨髓坏死的预后主要取决于原发病的情况、诊断是否及时、治疗是否正确，而与坏死程度不呈正比关系。有学者[9]报道，急性白血病并BMN患者经化疗、对症支持治疗，一周后骨痛消失，三周后骨髓象已无BMN现象，本例患者经化疗后骨痛也逐渐减轻，表明骨髓坏死是可逆转的，积极治疗原发病能够改善骨髓坏死的预后，因此，我们应不断提高对该病的认识及诊断水平，避免漏诊误诊，以争取宝贵的治疗时机。

[1]Maisel D,Lim JY,Pollock WJ,et al.Bone marrow necrosis:An entity often overlooked[J].Ann Clin Laboratory Sci,1988,18(2): 109-115.

[2]Ranaghan L,Morris TC,Desai ZR,et al.Bone marrow necrosis[J]. Am J Hernatol,1994,47:225-228.

[3]邢宏远,卞铁荣,景 丽,等,骨髓坏死68例临床分析[J].实用医学杂志,2012,28(17):2988-2989.

[4]张景茹,吕颖赟,刘 莉.骨髓坏死的实验室检查及结果分析[J].检验医学与临床,2009,6(17):1466.

[5]赵 娟,邹 萍,樊丽华,等.15例骨髓坏死患者临床资料分析[J].临床血液学杂志,2009,22(3):152-153.

[6]王淑娟,王建中,吴振茹.现代血细胞图谱[M].北京:人民卫生出版社,2001:250-252.

[7]郭笑茹,林 芳,傅吉春,等.骨髓坏死患者的实验室检查及临床分析[J].实验与检验医学,2011,6(3):299-300.

[8]Kato M,Kikuchi A,Oshima K,et al.Pediatric acute lymphobastic, leukemia initiall presenting with bone marrow necrosis[J].Rinsho Ketsueki,2007,48(2):140-143.

[9]武继红,陈秋霞,李宏雨,等.少见骨髓坏死3例报告[J].吉林医学,2012,33(5):1112.

R733.71

D

1003—6350（2015）08—1231—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0442

2014-08-23)

刘 红。E-mail：18012186927@163.com