乡村医生补助的现状、问题与对策研究

刘炫麟，周志勇，李天靖

（首都医科大学卫生法学系/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069）

乡村医生补助的现状、问题与对策研究

刘炫麟，周志勇，李天靖

（首都医科大学卫生法学系/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069）

尽管我国对乡村医生的补助在中央层面拥有统一的法律与政策规定，但各省、自治区和直辖市的执行力度不一。调查研究发现，有的尚未出台具体的政策措施，有的尽管出台了相关政策措施，但在补助标准、补助方式、资金来源等方面存在巨大差异，无法实现补助制度的基本功能和规范适用。要妥当解决这一问题，建议制定和完善相关法律与政策，积极推进乡村卫生服务一体化管理，加强政府的资金投入和监管职责。

乡村医生；补助；乡村卫生服务一体化

新中国成立之初，缺医少药问题十分突出，更为严重的是，城市与农村在医疗卫生资源的配置上呈现出极不平衡的局面，即约80%的农村人口享受约20%的医疗卫生资源。为了改变这一不合理、不公正的局面，毛泽东同志于1965年6月26日发出重要指示，要求把医疗卫生工作的重点放到农村去，培养一批农村也能养得起的医生。从此，全国各地陆续开启了培养赤脚医生的大幕，并于20世纪70年代末达到顶峰，取得了十分瞩目的成就。尽管这一时期基层卫生人才的培养具有政治动员性质，但极大地缓解了农村地区缺医少药的困境亦是不争之事实。1985年1月24日，在全国卫生厅局长会议的闭幕式上，时任卫生部副部长陈敏章同志宣布：卫生部决定不再使用“文革”中沿袭下来的、含义不确切的“赤脚医生”名称，今后，凡经考试考核已达到相当于医士水平的，称为乡村医生；达不到医士水平的，都改称卫生员[1]。尽管卫生部的这一决定意味着“赤脚医生”时代的结束，却也宣告了“乡村医生”新时代的来临。综观而论，赤脚医生时期几乎全部处于“政社合一”的乡村治理模式之中，得到了生产大队（相当于村委会一级）以及人民公社（相当于乡镇政府一级）的全力支持[2]，其不仅可以享受不低于一般村干部的工分收入，而且在培训学习期间亦可获得一定的补助，具有较高的职业吸引力。但是随着1982年《宪法》尤其是1987年《村民委员会组织法（试行）》的颁布，我国乡村治理模式逐渐完成了由“政社合一”体制向“乡政村治”体制的转变，这对乡村医生产生了重大影响。失去集体经济支撑和合作医疗绑定的许多乡村医生只能选择承包农村卫生室，并实行自主经营、自负盈亏。由于经济收入好坏不一，导致一部分乡村医生基于各种考虑改变了职业选择，基层卫生人力资源流失势不可免，以致部分地区农村三级医疗卫生服务的网底出现破损。尽管此后中央和各省、自治区和直辖市相继出台了诸如政府购买服务、乡村卫生服务一体化管理等政策措施，但有关乡村医生补助不合理、不到位的问题并没有得到彻底解决。深入研究和妥善解决这一问题，将有效提高乡村医生的职业吸引力，激励其更好地为农村居民提供医疗卫生服务，保障农村居民健康权益的实现，助力国家“人人享有基本医疗卫生服务”的目标实现。

1 现状

1.1 国家层面上的法律与政策规定

国务院于2003年8月5日颁布的《乡村医生从业管理条例》是我国第一部专门规范乡村医生执业的行政法规，其第30条明文指出，县级人民政府可以安排一部分公共卫生任务由乡村医生承担，在考核其提供服务的数量和质量之后，按照有关规定进行补助。原卫生部办公厅于2012年6月20日发布的《关于落实2012年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》（卫办农卫发〔2012〕79号）重磅出台了四大举措，概括起来主要包括：一是基本公共卫生服务应当在卫生院和村卫生室之间作出合理划分，其中村卫生室应当承担40%左右，乡镇卫生院承担60%左右，县级卫生行政部门按照考核结果将经费拨付给乡村医生，不得拖延或者核减；二是全面推行新农合门诊统筹；三是对实施基本药物制度的乡村医生实行专项补助；四是对服务年限长和在偏远、条件艰苦地区执业的乡村医生提高补助水平。国家卫生和计划生育委员会于2013年8月21日发布的《关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》（国卫基层发〔2013〕14号）在重申将40%左右的基本公共卫生任务和经费分配给村卫生室的同时，亦明确指出要加强对实施基本药物制度、取得执业助理医师及以上资格、在边远地区执业以及作出突出贡献的乡村医生实行专项补助。此外，该通知还建议制定“原则上为10元左右”的一般诊疗费标准，并对各项补助经费实行预拨制。出台这些举措的目的在于，通过多方位的乡村医生补偿政策，使其补助水平与当地村干部相衔接，提高乡村医生的职业吸引力。国家卫生计生委、国家发展改革委、教育部、财政部、国家中医药管理局五部门于2014年6月3日联合下发的《关于印发<村卫生室管理办法（试行）>的通知》（国卫基层发〔2014〕33号）只是再次确认了《关于落实2012年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》和《关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》中的各项举措，在内容上并无新意。

1.2 各省、自治区和直辖市乡村医生的补助状况

在我国，由于大部分省、自治区和直辖市尚未实现乡村卫生服务一体化管理，因此大部分乡村医生在身份界定上仍属农民，其“半农半医”的职业特点仍在延续，远未实现完全的职业化目标，这就决定了在乡村医生的收入结构中除农副收入外，主要就是其在村卫生室执业所获得的收入。现实中，乡村医生大致可以分为两种情况：一是纳入政府购买服务的乡村医生，其在承担政府设定的一些职能（如慢性病管理、健康教育等）和任务后，享受名目不一、数额各异的补助；二是尚未纳入政府购买服务的乡村医生，其无须承担政府设定的一些职能和任务，但亦不享受相关补助。原卫生部办公厅于2009年4月16日发布的《关于乡村医生公共卫生服务补助的情况通报》（卫办农卫发〔2009〕63号）曾明确指出，全国已有23个省、自治区和直辖市制定了乡村医生公共卫生服务补助政策：从区域分布上考察，西部最多共9省份，东部、中部同为7个省份；从补助方式上考察，可以概括为以下三种模式，一是对乡村医生给予定额补助；二是按行政村或村卫生室数给予定额补助；三是按服务人口给予定额补助；从补助标准上考察，23个省份甚为悬殊，补助金额区间为300元/人/年至6000元/人/年。此外，对于取得执业助理资格的乡村医生，青海、新疆等省、自治区还给予一定的补助；从补助资金来源上考察，其主要包括两种模式，一是由省、市、县级财政共同承担；二是全部由市、县级财政承担，省级财政不承担。

2 问题

2.1 法律与政策的执行力度不一且总体偏软

前文已述，无论是《乡村医生从业管理条例》、《村卫生室管理办法（试行）》等法律文件，还是《关于落实2012年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》、《关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》等政策文件，均对乡村医生补助问题作了明文规定，而且后者还作了较为详细的规定。正所谓“徒法不足以自行”，这些国家顶层设计的法律与政策文件，要使其精神与实质内化于各省、自治区和直辖市的管辖地域，需要仰赖他们出台更为细化的政策措施并相对统一地、规范地执行。但问题在于，目前尚有一些省、自治区和直辖市没有出台相关政策。一方面致使其所辖的地域无法可依；另一方面也容易致使其所辖地域“各自为政”，进而出台极具差异化的政策措施，在执行上更是无法把控。这对于在同一省、自治区和直辖市为相似农村居民提供大致相同医疗卫生服务的乡村医生而言，其受到差别化的待遇显然是难言公平和公正的。当然，在已经出台相关政策措施的省、自治区和直辖市亦有问题存在，最为主要的就是由于采取补助标准和方式的不同，导致乡村医生之间的收入差距悬殊。同样以公共卫生补助为例，在补助标准上，有的省份每年补助6000元，有的省份每年补助300元，后者仅占前者的5%，尽管有经济发达程度和消费水平上的部分考量，但仍难言公平；在补助方式上，有的省份如广东、青海是按照行政村或者村卫生室的数量计算的，其不足之处在于，有的行政村属于小型村，只有数百人甚至数十人，而有的行政村属于特大型村，拥有数千人甚至上万人，这就决定了村卫生室以及在其执业的乡村医生的工作量是不同的，倘若按照相同的标准进行补助，必然不能实现“按劳分配、按劳取酬”的原则和理念，亦会导致不公平、不公正的结果，乡村医生对补助的满意度下降，势必无法起到激励的作用，农村居民所享受的医疗卫生服务也就难以获得实质性提高。此外，应当说明的是，导致上述问题的出现，既与决策者、执行者的重视程度和预见性密切相关，亦与社会管理体制、运行机制以及文化环境等因素紧密相连。其中，国家对法律与政策的执行疏于监管，恐怕亦是原因之一。

2.2 补助制度的功用尚未得到充分体现

国家法律与政策之所以规定对乡村医生实施补助，至少存在以下三大功用：从微观的层面考察是为了匹配乡村医生提供的医疗卫生服务，从中观的层面考察是为了提高乡村医生的职业吸引力，从宏观的层面考察则是为了稳定和发展基层医疗卫生队伍。而实际情况是，补助制度的这三大功用在大部分省、自治区、直辖市尚未得到充分彰显。为了更好地说明这一问题，在此以北京市为例加以阐明。为了稳定乡村医生队伍，方便农民就近看病，北京市于2008年开始实施“农村基本医疗卫生村级项目”政府购买政策，即对本市乡村医生按照《北京市村级基本医疗卫生服务免费项目表》提供的标准化的公共卫生、基本医疗服务项目，实行政府购买；市、区两级财政按照每人每月800元拨付补助费。其中，承担村级公共卫生职能的乡村医生，每人每月补助400元；承担常见病防治和为群众提供零差价药品服务的乡村医生，每人每月补助400元。2013年1月31日，北京市卫生局、北京市财政局联合下发了《关于调整本市乡村医生补助标准的通知》，其明文指出，北京市政府从2013年1月1日起，对乡村医生补助标准进行调整，乡村医生的补助标准由每月800元调整至每月1600元。其中，乡村医生承担村级公共卫生职能的部分，每月补助1000元；承担常见疾病防治和为群众提供零差价药品服务的部分，每月补助600元[3]。2014年4月1日，《关于调整北京市2014年最低工资标准的通知》（京人社劳发〔2014〕29号）正式实施，其明确规定，“北京市最低工资标准由每小时不低于8.05元、每月不低于1400元，调整到每小时不低于8.97元、每月不低于1560元。”1981年2月27日，国务院批转了卫生部《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》，该报告对赤脚医生的定位是“他们同民办教师一样，是农村中的知识分子，技术人员，脑力劳动者”。换言之，集知识分子、技术人员和脑力劳动者于一身的乡村医生，仅比最低工资标准每月多40元，难以企及外出务工人员，亦与全市人均年收入2.5万元存在一定的差距，不能匹配大部分乡村医生的劳动付出，乡村医生先前保有的职业吸引力迅速下降，以至于后继无人的问题十分突出。因为在对北京市10个远郊区县3410个行政村调查后发现，竟有936个行政村没有配置乡村医生，约占27.45%[4]，这必然无法实现国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号）等政策规定的“一村一室至少有1名乡村医生执业”的要求。

3 对策建议

3.1 制定和完善乡村医生的补助制度

对于尚未制定乡村医生补助政策的省、自治区和直辖市，应当按照《乡村医生从业管理条例》、《村卫生室管理办法（试行）》、《关于落实2012年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》、《关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》等法律与政策文件的精神和内容出台适合本地区的政策文件，以便做到有章可循；对于已经制定乡村医生补助政策的省、自治区和直辖市，应当重新审视先前制定的补助标准和补助方式，对于不合理、不公正的制度和规则加以修正和完善。

具体而言，在补助标准上，鉴于各省、自治区和直辖市的发展程度和消费水平不同，可以考虑采取不同的数额进行补助，但从国家卫生和计划生育委员会层面应当出台一定的限制规则，即最高补助数额与最低补助数额之间的比重应当控制在合理区间，建议以不超过300%为宜。此外，乡村医生补助的数额应当不低于村干部补助的数额，并接近或相当于乡镇卫生院正式职工的收入水平，对于服务年限较长或者在贫困、边远的地域执业的乡村医生，可以考虑给予专项补助。在补助方式上，为了防止乡村医生之间的收入水平过分悬殊，课题组建议在坚持对乡村医生给予定额补助的基础上，充分吸收按行政村或村卫生室数给予定额补助、按服务人口给予定额补助两种模式中的合理成分。换言之，乡村医生的补助结构由基础补助（乡村医生数量）+绩效补助（服务人口数量和质量等）。其中绩效补助的数额应当作出一定的限制，建议以不超过基础补助的1/2为宜。在补助资金的来源上，出于各级政府财政能力的考虑，应当规定由省、自治区和直辖市人民政府承担一定比例，且不低于1/3。在补助的项目上，可以参照《村卫生室管理办法（试行）》和《关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》的规定，进行公共卫生补助、专项补助和基本药物补助等。

3.2 加速推进乡村卫生服务一体化管理

作为过渡阶段，乡村医生仍然实行的是补助模式，但随着我国城镇化进程的加快，尤其是随着国家户籍制度、医疗保险制度等由城乡二元化走向城乡一元化，而且我国《乡村医生从业管理条例》也将新进入村级医疗卫生机构执业人员的资质作出新的规定（具备执业助理医师及其以上资格），这已经与乡镇卫生院的在编职工毫无二致，必将由补助模式改为工资模式，在行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面实行乡村卫生服务一体化管理。其具体的做法可以参照《关于农村卫生机构改革与管理的意见》（卫基妇发〔2002〕315号）、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《关于加强乡村医生队伍建设的意见》（卫农卫发〔2010〕3号）、《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》（卫办农卫发〔2010〕48号）、《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号）、《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于农村卫生改革与发展的指导意见》（国办发〔2001〕39号）、《国家卫生计生委关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》（国卫基层发〔2013〕14号）等政策中关于乡村卫生服务一体化管理的规定，在此不再赘述。

3.3 加强政府责任

世界银行早在《1997年世界发展报告》中指出，公共物品是指非竞争性和非排他性的货物。非竞争性是指一个使用者对该物品的消费并不减少它对其他使用者的供应，非排他性是指使用者不能被排除在对该物品的消费之外。这些特征使得对公共物品的消费进行收费是不可能的，因而私人提供者就没有提供这种物品的积极性[5]。2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》获得通过，其明确指出，要“坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。”具体而言，政府不应当将属于公共产品的基本医疗卫生服务全部或者大部分依靠市场，而应主动加大资金投入，在乡村医生补助乃至实现乡村卫生服务一体化的进程中，应主动承担起领导和监管职责。

[1] 刘炫麟,洪菡珑,王晓燕,等.论首都农村卫生室乡村医生的今生—以政策与法律变迁为研究主线[J].中国医院管理,2013,33(6):9-12.

[2] 首都医科大学“医改背景下的首都农村卫生人力资源配置研究”课题组.“乡政村治”环境中村级卫生人力资源配置研究—基于北京市密云县的实地调研[M].北京:北京出版社,2014.

[3] 刘炫麟.“乡政村治”体制对乡村医生数量和质量以及分布的影响[J].中华医院管理,2014,30(8):612-619.

[4] 首都医科大学“医改背景下的首都农村卫生人力资源配置研究”课题组.北京市村级卫生人力资源配置标图信息兜底调查报告[M].北京:北京出版社,2012.

[5] 世界银行.1997年世界发展报告:变革世界中的政府[M].北京:中国财经出版社,1997.

（本文编辑：何庆节）

Study on present conditions, problems and countermeasures of rural doctors’
subsidies

LIU Xuan-lin, ZHOU Zhi-yong, LI Tian-jing
（Health Law Department of Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy Beijing 100069, China）

Although China has unified laws and policies for rural doctors’ subsidies on national level, the execution dynamics of each province, autonomous region and municipality are not uniform. Some hasn’t unveil any fresh policy, while others having problems of achieving basic functions and regularly applications with a relevant regulation because of the existence of huge difference between subsidies’standards, patterns, funds’ resources, etc. To solve this problem properly, the authorities need to make and perfect relevant laws and policies, improve management of integration of rural health service, strengthen government capital input and supervision responsibilities.

rural doctor, subsidies, integration of town-village health service

R197

：A

：1003-2800（2015）06-0360-04

2015-03-02

北京高等学校“青年英才计划”项目（YETP1674）；北京市社会科学基金项目（14FXC028）；首都卫生管理与政策研究基地

重大项目（2014JD01）

刘炫麟（1981-），男，江苏连云港人，博士，讲师，主要从事卫生法学、农村卫生法治建设方面的研究。