医药分开对患者就医成本的影响分析

阮 媛

（首都医科大学社会医学与卫生事业管理教研室，北京 100069）

● 卫生经济 ●

医药分开对患者就医成本的影响分析

阮 媛

（首都医科大学社会医学与卫生事业管理教研室，北京 100069）

推行医药分开的目的是从制度上消除“以药补医”，从而遏制医药费用的不合理上涨，促进医生的合理用药。然而不同的模式对患者就医成本的影响存在差异，其作用机制也不同。以“取消药品加成、增收医事服务费”为例，分析了医药分开对患者就医的直接成本和间接成本的影响及其作用机制。

医药分开；患者直接成本；间接成本

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，提出要推进医药分开，积极探索多种有效方式，逐步改革以药补医机制[1]。2012 年，国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中明确指出要推进医药分开，逐步取消药品加成政策。政策颁布后，全国17个公立医院改革国家联系试点城市和311个公立医院综合改革试点县中多数已相继取消药品加成，进行了医药分开改革[2]。有关部门的数据显示，试点医院的就医费用均有所下降[3]，但是与此同时，大部分患者觉得医疗费用的变化并无明显甚至有所升高[4,5]。由此看来，患者与院方对于“就医费用”的理解存在一定差异。笔者试从经济学的角度对患者的费用判断机制进行分析。

1 医药分开的涵义及其实施背景

1.1 医药分开的涵义

医药分开，简单来说，就是将医生的医治行为与用药行为分开，医生只负责医治病人，药不随医。医药分开的目的是从制度上消除“以药补医”，从利益机制上切断医院、医务人员与药品营销商之间的经济利益联系[6]。这就涉及到两个方面的问题，一个是切断医院与药品营销商之间的经济利益联系，改变公立医院依赖药品收入维持医院的运营和发展的状况；另一个是切断医务人员与药品营销商之间的经济利益联系，避免因为经济利益的驱动导致不合理用药情况的发生。

1.2 实施背景

由于政府公共财政投入的严重不足，长期以来，我国公立医院实行“以药养医”的政策，以药养医机制在客观上助长了医院的趋利倾向，导致了目前公立医疗机构的运行和发展严重依赖药品收入，导致开大处方、多用药、用贵药现象的发生，加重了人民群众看病就医的费用负担[7]。随着医疗费用的不断上涨，群众“看病贵”的问题逐渐激化，以药养医机制的弊端也日益凸显。因此，政府出台多个文件明确提出要改革以药补医机制，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道[8,9]。通过医药分开的实施，遏制医药费用的不合理上涨，促进医生的合理用药，从而在一定程度上解决看病贵问题。

2 患者就医成本分析

医药分开实施之后，有关部门的数据显示，试点医院的就医费用有所下降。以北京市为例，5家试点医院平均药占比下降 17.62%，门诊患者次均费用下降20.34% ，次均药费下降34.43%[3]。从院方的角度来看，就医费用的确是有所下降，但60.67%的患者认为医疗费用在政策实施前后差别不明显，而8.54%的患者反而感到医药费用升高了[4]。究其原因，在于患者角度的“看病贵”或者说患者对就医成本的判断与院方是不同的。

从消费的角度来看，消费行为中的成本是指消费者在获取并享用产品或服务的过程中所需付出的全部代价[10,11]。患者的就医行为作为一种消费行为，它的成本是指患者在整个就医过程中所必须付出的全部代价，这种代价是复杂多样的。笔者从直接成本和间接成本两个方面进行分析。

2.1 直接成本

对于门诊患者而言，直接成本指的就是医疗费用，这其中包括挂号费、检查费、治疗费和药品费。在上述费用中，挂号费是患者在一定范围内可以自主选择的，患者可以根据自己的需求选择挂普通号或者是专家号（分为副主任医师号和主任医师号两种），但是无论选择哪种类型的号，患者在挂号的时候就已经明确知道所需的费用，因此，挂号费是相对固定的。而检查费、治疗费和药品费这一类型的费用则是患者所无法预期的。因为做什么检查、进行什么治疗和开什么药，这个决定权都不在患者的手中，而是由患者的“委托代理人”——医生来做决定。患者是这一成本的实际支付者，但是支付的多少，也就是成本的大小却是由医生来决定，实际上患者面临着“诱导需求”的风险[12]。因为医生可能会利用自身掌握的专业信息诱导病人购买一些不必要的医疗服务和药品，从而导致患者医疗费用的上涨。

2.2 间接成本

除了直接成本，门诊患者实际上还存在着间接成本。患者的目的是要到医院去看病，但是为了完成这项活动又不得不支付一些与就医本身没有直接关系，但是不支付又无法完成就医活动的费用，经济学称之为交易成本。门诊患者的交易成本包括从家里到医院的交通费以及到医院后挂号就医的等候时间。此外，患者在就医过程中还有可能会面临一些潜在的风险，例如医疗质量不佳、治疗效果与预期不符、医生服务态度不好等，这些都是患者在就医过程中所要面临的风险成本。

3 医药分开对患者就医成本的影响及其机制分析

3.1 医药分开对患者直接成本的影响

不同地区实施医药分开的具体模式有所不同，主要包括收支两条线、药品零差率、药房托管、成立药品管理中心和取消药品加成、增收医事服务费等[13]。不同的模式对患者就医成本的影响存在差异，其作用机制也不同。

以“取消药品加成、增收医事服务费”为例，这种模式通常是取消挂号费，设立医事服务费，从而实现了二者的平移转换。医事服务费的价格会高于挂号费，这一转变对于医保患者和非医保患者的影响是不同的。对于医保患者而言，虽然医事服务费的价格上涨了，但由于医保能够报销一部分比例，因此个人实际支付的费用就取决于患者选择的医师职级。如果选择职级低的医师，患者实际支付的费用则会降低；如果选择职级高的医师，患者实际支付的费用则会升高。对于非医保患者而言，医事服务费的价格完全由个人支付，因此，这一部分费用的上涨也完全由患者个人来承担。如果上涨的费用太高，那么很有可能会“驱逐”部分非医保患者。此外，实施医药分开之后，医院还可能将科室的设置进一步细化，那么对于患有多种疾病的患者而言，则需要多次挂号，这无形中增加了收费的次数，患者实际支付的费用是升高的。由于这部分费用是相对固定的，增加一次挂号的费用患者能够很明显的感觉到，因此对这部分费用的上涨是比较敏感的。

“取消药品加成”之后，药品按进价销售，其价格与原来相比明显下降了，下降的金额就是原来药品的加成部分。然而，药品价格的下降并不意味着药费的下降，这是两个不同的概念。因为药费除了与药品的价格相关，还与医生开的药品数量相关，即药费 = 药品价格×数量。因此，“取消药品加成”并没有从利益机制上切断医生与药品使用之间的联系，也没有减少药品的使用数量，医生仍有可能利用自身的地位“诱导需求”，给患者开大处方。从理论上说，医药分开并没有降低患者的药费这一直接成本。

3.2 医药分开对患者间接成本的影响

风险成本是患者间接成本的重要组成部分。患者到医院就医，最直接的目的就是想获得健康，我们不难发现无论大病还是小病，人们更愿意到大医院去就医。原因就在于疾病对于患者来说是一种损失，根据行为经济学原理，当人们面临损失的时候，存在损失规避的心理[14]。为了规避这种损失，患者宁愿支付更高的费用，以此降低就医的风险成本。所以即使到大医院就医的费用高于社区医院，但是患者仍然会选择大医院。

人们为什么会认为到大医院就医的风险成本低于社区医院呢？由于医患之间的信息不对称，患者想要获得健康，但却并不知道在哪一家医院能够用最小的成本获得健康，同时也不愿意因为选择医院的失误而导致健康的损失。因此，患者需要判断哪一家医院的医疗质量最高，这样可以最大限度地降低就医的风险成本。由于患者不具备医学专业知识，所以患者可能会根据“拇指法则”，依赖快速得到的信息或是最先想到的东西。例如医院的大楼修得好不好，医疗设备是否先进等对各家医院的医疗质量进行判断[15]。而在选择医生的时候，为了规避自身的健康损失，通常也会选择级别较高的医生。这就是为什么有的患者明明是小病，却非要挂专家号的原因，这也是患者降低风险成本的表现。

医药分开实行“增收医事服务费”，除了影响患者就医的直接成本，对患者就医的间接成本也会造成影响。根据上述分析，患者在就医时面临着健康损失，为了避免这种损失，患者愿意花更高价钱到“更好”的医院去挂专家号，尽管从医学的角度这可能是不必要的。增收医事服务费之后，职级越高的医生收费就越高，患者个人支付的费用也就越多，这有可能使一部分原本选择高级别医生的患者转而选择低级别的医生，还有可能使一部分原本选择大医院的患者转而选择级别较低的医院。尤其是非医保患者，增收的医事服务费完全由个人来承担，这一做法很可能将其“排除”在大医院之外。无论患者选择“更好”的医院还是更高级别的医生，无疑都是为了规避健康损失，从而降低风险成本，而增收的医事服务费则增加了患者降低风险成本所要付出的代价。如果到大医院看专家号的费用增加了，也就是说患者为了降低风险成本所需要付出的代价增加了，那么患者会重新比较二者的效用，然后作出选择，简单说，就是要判断花如此大的代价来降低风险成本是否值得。这就取决于两方面的因素，一个是患者对自身风险成本的效用判断；另一个是增收医事服务费的多少。此外，实施医药分开后，患有多种疾病的患者需要多次挂号，这会增加患者排队等候的时间，这实际上增加了患者就医的时间成本。

[1] 中共中央,国务院.中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[N].中国改革报,2009-04-07（2）.

[2] 王贤吉.医药分开的内涵与实现途径探讨[J].中国卫生政策研究,2013,6(1):36-39.

[3] 宋 杰.北京试行医药分开改革对医患双方的影响观察[J].中国医院管理,2013,33(9):3-5.

[4] 曾 柳.北京市公立医院门诊患者对医药分开政策效果感知调查与分析[J].现代医院,2014,14(1):90-93.

[5] 田怀谷.取消药品加成对公立医院影响的调查分析[J].现代医院,2013,13(8):1-2.

[6] 康海燕.浅谈“医药分开”与“看病贵”的联系[J].中国卫生事业管理,2008,25(10):663-664.

[7] 徐 敢.医药分开缓解看病贵问题的综合评价研究[J].中国执业药师,2013,10(9):39-45.

[8] 中国网.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案[EB/OL].[2012-03-22].www.china.com.cn.

[9] 张 健,张平原,兰 茜.论公立医院取消药品加成对公立医院的影响[J].中华医院管理杂志,2009,25(8):521-524.

[10] 董志勇.行为经济学[M].北京:北京大学出版社,2005.

[11] 苏 勇.消费者行为学[M].北京:高等教育出版社,2001.

[12] 孙玉凤.医疗服务诱导需求的经济学分析[J].国外医学·卫生经济分册,2012,2(2):75-78.

[13] 柴冬丽,陈 勇.“医药分开”的主要模式及利弊分析[J].中国卫生经济,2013,32(11):13-14.

[14] 薛求知.行为经济学:理论与应用[M].上海:复旦大学出版社,2003.

[15] 丹尼尔•卡尼曼,保罗·斯洛维奇,阿莫斯·特沃斯基.不确定状况下的判断:启发式和偏差[M].北京:中国人民大学出版社,2013.

（本文编辑：邹 钰）

Analysis on the impact of drug and medical service separation to patients’ costs

RUAN Yuan
(Social Medicine and Health Management Teaching and Research Office of Capital Medical University, Beijing 100069, China)

The purpose of drug and medical service separation is to eliminate “compensating the medical service by the income of drugs”from the system, to curb the irrational rise of medical expenses, and to promote the rational use of drugs. However, different patterns of drug and medical service separation have different effects on patients’ costs, and their mechanisms are different. This study will take the “cancel drug price addition, increase income of medical service” for an example, analyzes the impact and its function mechanism of drug and medical service separation to patients’ direct and indirect costs.

drug and medical service separation, patients’ direct costs, indirect costs

R197.3

A

：1003-2800（2015）06-0351-03

2015-01-06

首都卫生管理与政策研究基地项目（2014JD06）

阮 媛（1981-），女，湖南邵阳人，博士，讲师，主要从事卫生事业管理方面的研究。