重度肾积水并积脓术后并发腹腔感染的护理(附1例报告)

梁希　李晓菲　丁华

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

2中国人民解放军总医院重症监护科

△并列第一作者



重度肾积水并积脓术后并发腹腔感染的护理(附1例报告)

梁希1李晓菲2△丁华1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

2中国人民解放军总医院重症监护科

△并列第一作者

[摘要]目的：探讨1例重度肾积水并积脓术后并发腹腔感染患者的专科重症护理过程。方法：护理过程包括生命体征监护、呼吸机的运用、管道护理、出血护理、肠外营养相关护理、液体管理、体温护理、皮肤护理和心理护理，另外针对其他脏器的实时监测也尤为重要，包括动脉血气分析、肝肾功能、呼吸功能等的监测。结果：护理人员能够熟练运用专科重症护理技巧，早期及时发现患者生命体征变化，成功抢救患者。 结论：提高重症护理技巧及危急重症意识是专科护理人员培训的重要部分。

[关键词]重度肾积水；腹腔感染；专科护理

重度肾积水易并发感染及积脓，最终导致肾功能受损。自从Clayman等率先在肾切除术领域开展腹腔镜技术以来[1]，腹腔镜肾切除术现已成为治疗肾积水的主流术式。

1资料与方法

1.1病例资料

患者，男，51岁。因发现右肾积水2年于2014年9月8日入院。既往有高血压病、冠心病、脑梗死病史，术前无发热。查体：右侧肾区叩痛。辅助检查 术前超声检查：右肾区巨大囊性包块(23.5 cm×16.1 cm)，拟诊为右肾重度积水；CT检查：考虑右肾重度积水伴肾盂、肾盏结石可能性大；ECT检查：右肾未见显影，无功能。

1.2治疗方法

于2014年9月12日在全麻下行机器人辅助腹腔镜下右肾切除术，术中抽出约3 300 ml脓性液体，手术过程顺利。术后第2天出现发热(体温最高39.5℃)、心率加快(最高147次/min)、尿少(日间尿量90 ml)等表现，考虑出现腹腔感染、感染性休克、急性肾衰竭后转入重症监护科。立即予以气管插管接呼吸机辅助通气、抗感染及支持治疗等措施。2014年9月26日患者无明显诱因出现腹痛，伴腹肌紧张，心率增快，最高154次/min，伴血压进行性下降，BP 97/62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腹腔引流管引流出血性液体，管周渗血约200 ml。急诊行床旁彩超，提示腹腔包裹性积液，急请肝胆外科会诊后行剖腹探查术加腹膜后清创引流。术中见夹杂坏死组织及陈旧性出血的脓性组织充满后腹腔，脓液粘稠非液性，后腹腔间隙内腰大肌、腹膜后脂肪、腹膜等解剖结构界限不清，筋膜坏死粘连，肝肾隐窝经肝穿刺管附近掏出脓性组织约400 ml，其间混杂新鲜凝血块。脓腔自肝下至右侧盆腔入口，有间断分隔但未形成局部包裹，尽可能将脓性组织彻底清除，放置3根自制双套管，分别位于肝下、肾窝及盆腔入口，清除脓血性积液约600 ml。2014年9月28日发现其腹腔引流液色暗绿，行引流液化验可见淀粉酶、脂肪酶明显升高，应用美蓝胃管注入，可见引流管涂蓝，请普外科会诊后认为患者可疑肠瘘。CT检查并消化道造影，可见造影剂自十二指肠溢出，经院内会诊考虑十二指肠瘘。

1.3护理方法

生命体征监护：运用多功能心电血氧监护仪及动脉压力套组等设备对患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度、体温等生命体征进行24 h不间断严密监护。确定监护仪各项设置完善，包括报警线设置及各项指标示波波形设置正确。

呼吸机使用：运用(西门子)呼吸机对患者进行辅助通气。呼吸机参数设定为PEEP 8，VT 480 ml，氧浓度50%。主管医生根据患者病情调整参数。护理人员熟练掌握呼吸机上各项参数，并具有排除呼吸机故障及更换安装呼吸机的能力，以应对各种呼吸机问题。呼吸机报警，护理人员能及时解决报警问题，保证患者维持有效通气。呼吸机管路单独使用支架托起并固定，防止牵拉、脱出等。定时倾倒呼吸机管路中湿化后液体，防止湿化后液体滑落至患者气道引起呛咳或误吸。

管道护理：患者全身管路多且复杂，包括呼吸机管路、动脉压力套组、中心静脉管路、胃管、双腔尿管、腹腔四根引流管(其中三个为双套管)接生理氯化钠注射液持续冲洗。 保持管路的通畅成为关键。气管插管采取双重固定方式，每日更换胶布，定时检查气囊压力，每日检查口腔内牙齿是否固定，如有松动及时给予拉线固定，以免牙齿脱落掉入口腔引起窒息。术后应特别注意观察双套管引流通畅，并密切注意引流量的变化(冲洗液量和吸出液量)，防止冲洗液进入腹腔，加重感染。呼吸机管路及各类静脉管路成为患者赖以生存的生命线，患者腹腔感染严重，需由引流管路来进行清除坏死组织和抗感染治疗，是患者目前最主要的治疗手段。中心静脉管路及股静脉管路需加强巡视，班班交接，查看有无脱落打折或外渗情况，防止管路不通畅，无法维持循环。将患者所有管路列为一类管路，床头悬挂红色一类管路警识标示。建立巡视表格，每小时巡视并确保管路固定良好及通畅后签字。 采取一对一专人看护，详细交接班，护理人员需对所有管路做到心中有数，并进行详细的文书记录，包括管道长度及留置时间等。

出血护理：患者腹腔感染严重，腹腔内大量坏死组织，治疗过程中发生多次由冲洗管路冲洗出大量鲜血的情况，均及时发现并处理。患者术后第3～9天，RBC：(2.71～2.98)×109/L，遵医嘱继续给予输血治疗，术后第10天，RBC恢复至3.39×109/L。护理人员应密切观察引流液的颜色及生命体征变化，如遇患者引流出血性液体，应及时停止引流。遵医嘱运用各类维持血容量的药物，稳住血压。遵医嘱给予止血药物。根据血液检验报告，及时备血，正确给予输血，严格三查八对，输血过程中密切观察生命体征变化。待出血停止后视病情遵医嘱恢复腹腔引流冲洗。

持续肠外营养： 营养支持是重症患者综合治疗相当重要的一个环节，感染患者处于高分解代谢状态，如不及时纠正可能发生器官功能障碍[2]，患者长期肠外营养易导致肝功能异常，严密观察肝功能各项指标，建议及时建立有效的肠内营养通道(如空肠造瘘)防止肝功能衰竭。

液体管理：每日患者入量控制在1 000～1 500ml，采取先晶后胶的输液顺序，根据每小时尿量进行液体量的控制，保持出入量平衡。维持酸碱平衡，见尿补钾，少尿或无尿的情况下立即停止补钾，防止电解质紊乱。

高热护理：患者由于腹腔感染，腹腔内大量坏死组织吸收入血，易形成脓血症及感染性休克。典型临床表现为高热，术后第2天体温持续升高，最高温度39.5℃。高热护理方法：①监测体温变化，使用床旁多功能监护仪监测实时体温并记录。②给予冰袋包裹后置于全身大血管处(如腹股沟处及腋下)，避开禁忌部位。③使用解热消炎药，如注射用赖氨匹林(0.9 g)肌肉注射。④酒精、温水擦浴，轻柔擦拭全身体表利用蒸发降温。⑤患者大量出汗，及时补充血容量，预防休克。⑥降温后注意保暖，提高患者舒适度。

皮肤护理：患者长期卧床，持续肠外营养，感染消耗等多因素易致患者皮肤破损。皮肤护理方法：①固定各类管路尽量使用柔软的弹力胶带或抗过敏的透明胶带替代传统布胶布和纸胶布，在更换时可以避免重复操作带来的皮肤损伤(如更换胃管固定在鼻翼的胶布)。②每2 h或者1 h给予患者更换一次卧位，翻身更换卧位时四个护理人员协同合作，受力均匀，勿因外力增加患者损伤。③全身骨隆突处及后背均使用软垫、体位垫等防止褥疮形成。④每小时更换血氧饱和度夹子在手指的位置，预防长期测量导致手指末梢皮肤破损。⑤约束带处皮肤需勤加观察，勿因长期约束或者患者挣扎导致约束带处皮肤破损，并在护理记录单上记录。

其他脏器监护：患者多个脏器受损，包括急性肾衰竭、十二指肠瘘、肝功能异常、右腹膜后脓肿、脓毒血症等易引起多脏器功能障碍或衰竭(MOF)。加强对各个脏器的监测尤为重要，需监测动脉血气分析，静脉血液中肾功能指标、肝功能指标以及肺呼吸功能指标等，并对异常指标及时报告医生，遵医嘱给予对症处理。运用有效的吸引器吸痰以防止肺部感染。

心理护理：这是重症患者比较薄弱的一个部分，该患者在昏迷时，心理护理应该针对患者家属进行，良好的沟通是避免纠纷及提高治疗依从性的有效手段；患者清醒后，由于处在重症监护病房，多数患者会因环境改变产生复杂的心理变化，心理护理不可忽视，给予患者足够的安慰以及适度的放松方法(允许该患者在治疗间隙观看电视)，可以起到分散患者疼痛注意力，提供患者依从性(该患者治疗期间配合度很高)的目的。

2讨论

肾积水并积脓是泌尿外科常见疾病，肾积水患者术前应考虑有积脓及肾周粘连可能，充分评估手术的风险及预期护理重点，术中排放积液应缓慢并及时补充血容量，以防休克[3]。术后并发症较多，如治疗处理不及时将会引起不可逆的器官损害甚至患者死亡。笔者认为，随着微创技术在泌尿外科的普遍应用，护理的侧重点应该相应的发生转变。虽然微创技术的发展一定程度上降低了术后并发症的发生率，但是更容易因此造成护理工作的盲点，使护理人员忽略重症护理技能培养的重要性。围手术期护理中，合格的护理人员应该掌握重症监护技术，从身心各个方面提高自身的技术业务水平：提高缜密的重症患者病情观察能力，敏锐的急诊抢救应变能力，对危重患者的共情能力等等，才能在临床工作中顺利完成护理任务。此例病例中，护理人员多次早期及时发现患者出血及患者生命体征的变化(分别于凌晨4：00、夜间22：00、夜间2：00等)，按照“重症监护抢救流程”灵敏迅速作出抢救处理。抢救多发生于护理人员相对精神疲劳的时间段，对护理人员的警觉性、慎独性提出了高要求。治疗期间没有发生任何的皮肤问题或护理差错。此例病例为我们将来的专科护理工作以及护士的重症教育培训都提供了宝贵的经验。

[参考文献]

[1]Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy initial case report. J Urol, 1991,146(2):278-282.

[2]章志丹.脓毒症与免疫营养治疗.中国实用外科杂志,2010,30(11):919-923.

[3]龙兆麟.巨大肾积脓1例.实用医学杂志,1997,13(2):126-126.

综述

Nursing care of serious hydronehprosis and postoperative abdominal infection (1 case report)

LiangXi1LiXiaofei2DingHua1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2SICU of Chinese PLA General Hospital)

Corresponding author: Ding Hua, dingh301@sina.com

AbstractObjective: To investigate the specialized intensive nursing of 1 case of serious hydronehprosis and postoperative abdominal infection. Methods: The whole nursing of the patient included vital signs monitoring, application of respirator, canal nursing, prevention of bleeding, parenteral nutrition related nursing, fluid management, temperature management, skin and psychological care. Furthermore, it was also of critical significance to monitor tests related to other organs, including arterial blood gas analysis, renal and hepatic function, respiratory function. Results: Nurses expertise intensive caring skills can help identify the change of patients' vital signs timely. Conclusions: Increasing the special and intensive nursing care skills is of great significance for training specialty nurses.

Key wordsserious hydronehprosis; abdominal infection; special nursing

[文章编号]2095-5146(2015)05-306-03

[中图分类号]R692

[文献标识码]A

收稿日期：2015-08-02

通讯作者：丁华，dingh301@sina.com