微创伤经皮肾镜超声气压弹道碎石清石系统治疗马蹄肾肾结石研究

邓智刚　李赟　黎源　张中华　方谦　刘云　刘军华

1江西省新余市人民医院泌尿外科 338025 江西新余



微创伤经皮肾镜超声气压弹道碎石清石系统治疗马蹄肾肾结石研究

邓智刚1李赟1黎源1张中华1方谦1刘云1刘军华1

1江西省新余市人民医院泌尿外科 338025 江西新余

[摘要]目的：探讨微创经皮肾镜超声气压弹道碎石清石系统治疗马蹄肾肾结石的可行性与效果。方法：回顾性分析微创经皮肾镜超声气压弹道碎石清石系统治疗马蹄肾肾结石12例患者的临床资料。结果：12例马蹄肾患者中4例为双肾多发结石。12例患者均为中盏单通道取石，75%(9/12)的患者通过一次手术清除结石。平均住院13.5 d，1例患者术后出现尿路感染，无患者需要输血，未出现严重并发症。结论：采用微创经皮肾镜超声气压弹道碎石清石系统治疗马蹄肾肾结石是安全有效的，适合在临床推广使用。

[关键词]微创经皮肾镜超声气压弹道碎石清石系统；马蹄肾；肾结石

马蹄肾常并发肾盂输尿管连接部梗阻及肾结石。2011年5月～2014年12月，我们用微创经皮肾镜超声气压弹道碎石清石系统治疗12例马蹄肾肾结石患者，疗效满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

12例马蹄肾患者中，男10例，女2例，年龄25～70岁。双肾多发性结石4例，单纯肾盂结石8例。所有患者术前均行泌尿系B超、双肾CT及KUB+IVP检查。手术前晚行清洁灌肠一次，手术当天行KUB，明确结石有无移动。

1.2手术方法

患者采用腰硬联合麻醉或气管插管全麻，取截石位。首先于患侧输尿管逆行置入一F6输尿管导管至肾盂，并留置气囊导尿管，然后改俯卧位，助手自留置的输尿管导管体外注水，造成人工“肾积水”。在肾区腹部下垫一软枕，使腰背成一平面，在B超定位下，用18号肾穿刺针在12肋下向中盏穿刺，见尿液流出后拔出穿刺针，置入一0.035英寸斑马导丝，顺穿刺方向依次用筋膜扩张器从F8开始，F2递增，扩张至F22，最后推入F22的Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道；以经皮肾镜通过通道进入肾集合系统，用生理盐水在灌注泵的冲洗下，使手术视野清楚；用超声气压弹道碎石清石系统碎石；拔除输尿管导管，从肾盂顺行插入一F6双J管至膀胱，从Peel-away鞘内置入一F20肾造瘘管。5 d后行KUB复查，必要时行二期取石。1～3个月膀胱镜下拔除双J管。

2结果

本组结石一期清除率为75%(9/12)，2例因结石较多、手术时间长行二期取石，另外1例取石过程中因出血致视野不清，终止手术，1周后行体外冲击波碎石(ESWL)。12例患者均为单通道取石，未输血，无结肠损伤、气胸等并发症发生。

3讨论

马蹄肾常见并发症有肾盂输尿管连接部梗阻、尿石症、肾肿瘤及反复的泌尿系感染，以尿石症常见，一组资料报道其发生率为57.1%[1]。原因是肾盂前位和输尿管在马蹄肾峡部受压，加上输尿管高位入口引起尿液引流不畅以及尿路感染而产生结石，而且经常并发双侧肾结石。

治疗方法有多种，包括开放手术、ESWL以及微创经皮肾穿刺取石术等。ESWL治疗马蹄肾并发结石，由于其肾盂及肾盏转位不良、肾集合系统引流不畅等因素，成功率较低。但是，对马蹄肾并发2 cm以下的结石，ESWL仍是其治疗的首选方法。经皮肾穿刺取石术处理马蹄肾并发结石，1973年首次由Fletcher等报道[2]。我们认为经皮肾穿刺取石术主要处理ESWL失败或者结石大于2 cm的马蹄肾结石；对开放手术后复发的复杂性马蹄肾结石，采用微创经皮肾穿刺取石术治疗较传统开放手术则明显减小了创伤和手术难度。

约80%的马蹄肾伴肾异位血管[3]，其血供可来自髂动脉、腹主动脉或肠系膜下动脉，而肾盂、输尿管的形态和位置也有较大的变异。与正常肾脏相比，马蹄肾位置通常较下而且更居中，上盏和中盏比正常肾更容易靠近背侧，而下盏靠近腹侧，因此建立经皮肾通道时，穿刺点应更靠近背侧，这样更容易穿刺上盏与中盏，一般不选择下盏径路。在本组中，我们对12例患者均采用中盏通道。由于马蹄肾解剖位置异常，经皮肾通道较长而且几乎与身体的长轴平行，采用上、中盏通道容易达到各个肾小盏，结合术中使用灌注泵，易于取出小盏内的结石，可减少术中出血。

目前配合经皮肾镜的碎石设备主要有气压弹道碎石、超声碎石、钬激光碎石等，其中超声碎石还具有同时碎石与清石功能，清石速度明显加快，且可以保持肾处于低压灌注状态，但当遇到非常坚硬的结石时，超声不易将其破碎，因此超声碎石设备常和气压弹道联合使用[4～6]。目前国内外普遍采用的超声碎石设备多是瑞士EMS公司生产的超声气压弹道碎石机[7～9]。

复杂性马蹄肾结石，如体积过大的铸型结石、多发性结石、合并输尿管结石等，应根据病情采取分次取石或联合使用ESWL、输尿管镜取石术等方法，必要时结合经造瘘管冲洗、体位排石等综合措施，以提高结石的清除率。

马蹄肾双肾结石的患者采用一期双侧经皮肾镜取石术，若双侧均留置双J管，则应强调预防感染的重要性。由于双J管易导致膀胱输尿管反流，一旦发生尿路感染，往往出现双侧上尿路的交互影响，造成较严重的后果，应留置导尿管并保持引流通畅，尽早拔除一侧或双侧双J管，以减少反流的机会，避免感染的发生。

[参考文献]

[1]石明,韩平,魏强,等.先天性马蹄肾临床分析(附21例报告).华西医学,2005,20(2):322-322.

[2]Fletcher EW, Kettlewell MG. Antegrade pyelography in a horseshoe kidney. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 1973,119(4):720-722.

[3]Lobe TE, Martin EW Jr, Cooperman M, et al. Abdominal aortic surgery in the presence of a horseshoe kidney. Ann Surg, 1978,188(1):71-78

[4]Olbert P, Weber J, Hegele A, et al. Combining Lithoclast and ultrasound power in one device for percutaneous nephrolithotomy:invitroresults of a novel and highly effective technology. Urology, 2003,61(1):55-59

[5]Krambeck AE, LeRoy AJ, Patterson DE, et al. Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy compared to shock wave lithotripsy and conservative management. J Urol, 2008,179(6):2233-2237.

[6]Singla M, Srivastava A, Kapoor R, et al. Aggressive approach to staghorn calculi-safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy. Urology, 2008,71(6):1039-1042.

[7]熊六林, 黄晓波, 李建兴,等. CQS-01与EMS-Ⅲ超声气压弹道碎石清石系统的临床有效性和安全性对照试验研究. 北京大学学报·医学版, 2011,43(4):548-555.

[8]李建兴,田溪泉,张军晖,等. 经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察.临床泌尿外科杂志, 2004,19(9):534-535.

[9]Richstone L, Reggio E, Ost MC, et al. First Prize (tie): Hemorrhage following percutaneous renal surgery: characterization of angiographic findings. J Endourol, 2008,22(6):1129-1135.

论著

minimally invasive percutaneous pneumatic and ultrasound lithotripsy in the treatment of horseshoe kidney stones

DengZhigang1LiYun1LiYuan1ZhangZhonghua1FangQian1LiuYun1LiuJunhua1

(1Department of Urology, the People's Hospital of Xinyu, Xinyu 338025, China)

Corresponding author: Li Yun, 644823493@qq.com

AbstractObjective: To investigate the feasibility and effectiveness of micro-injury percutaneous nephroscope set ultrasonic sound atmospheric pressure trajectory crushing stone and clearing stone system in treating kidney-stone of horseshoe kidneys. Methods: The clinical data of patients with kidney-stone of horseshoe kidneys treated with micro-injury percutaneous nephroscope set ultrasonic sound atmospheric pressure trajectory crushing stone and clearing stone system were retrospectively analyzed. Results: Four patients were diagnosed as having multiple kidney-stone in 12 patients with kidney-stone of horseshoe kidneys, and all patients were treated by means of middle calyces trajectory calculus removal. The stone was removed only once in 75% (9/12) patients. Average hospitalization day was 13.5 days. One patient developed urinary tract infection after operation. No blood transfusion was given, and no complication occurred in all patients. Conclusions: Micro-injury percutaneous nephroscope set ultrasonic sound atmospheric pressure trajectory crushing stone and clearing stone system was safe and effective in the treatment of kidney-stone of horseshoe kidneys, and can be spread clinically.

Key wordsmicro-injury percutaneous nephroscope set ultrasonic sound atmospheric pressure trajectory crushing stone and clearing stone; kidney-stone of horseshoe kidneys; kidney-stone

[文章编号]2095-5146(2015)05-277-02

[中图分类号]R692

[文献标识码]A

收稿日期：2015-08-05

通讯作者：李赟，644823493@qq.com