老年患者髋关节置换术前风险评估的临床研究

王军,杨利民

（青岛大学医学院,山东青岛266000）

老年患者髋关节置换术前风险评估的临床研究

王军,杨利民

（青岛大学医学院,山东青岛266000）

目的了解老年髋关节置换术术前风险评估的情况。方法选取经髋关节置换术的老年患者119例，80岁及其以上者49例为高龄组，79岁及以下者70例为对照组。两组在评估其风险并加以纠正的基础上行髋关节置换术。结果慢性肺部疾病、冠心病与心率失常、高血压、糖尿病、肝功能异常是高龄组术前存在的主要疾病，与非高龄组有显著差异（P＜0.05）；术前并存冠心病与心律失常、慢性肺部疾病、高血压、糖尿病、肾功能异常、贫血，术后加重情况两组有显著性差异（P＜0.05）。结论老年患者接受髋关节置换术前要予以充分的病情评估，科学、严格的控制术前并存症。高龄不是相对手术禁忌证。

老年人；髋关节置换术；术前风险评估

老年人由于骨质疏松、低体重指数、陈旧性骨折、自主活动量减少等原因，髋关节疾病的发病率正在增加[1，2]。髋关节置换术以缓解关节疼痛、矫正畸形，且疗效确切被老年患者所接受。随着老年髋关节置换术患者的增加，也越来越重视术前风险的评估，但因老年患者并存病较多。因此，我们对拟行老年髋关节置换术患者进行了术前风险评估，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取60～90岁经髋关节置换术患者119例。以80岁为界分为两组，80岁以上49例为高龄组，79岁及以下70例为非高龄组。患者入院后行常规检查（心率、血压、心电图、胸片等），行空腹血液学检查中术前并发慢性肺部疾病10例，冠心病与心律失常28例，高血压20例，糖尿病17例，肝功能异常15例，肾功能异常6例，贫血12例，其他2例。非高龄组中术前并发慢性肺部疾病5例，冠心病与心律失常15例，高血压18例，糖尿病11例，肝功能异常15例，肾功能异常4例，贫血8例，其他3例。其中，术前并存症中，合并2种及以上者，高龄组占9例，非高龄组占6例。参照“病人术前情况评级表”，按照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准对病人进行分级，作为手术选择的筛选标准。其中初次全髋关节置换高龄组32例，非高龄组62例；初次半髋关节置换高龄组16例，非高龄组7例；髋关节翻修非高龄组1例；股骨假体取出旷置高龄组1例。术后新发的、与本次手术有关的病症均归于本研究术后并发症。

1.2 方法根据年龄、术前血压、心肺功能、血糖、术前并存症等进行术前评估。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS13.0软件所有数据采用χ2检验。

2 结果

2.1 术前合并症两组中，高龄组术前合并症占77.5%（38/49），其中冠心病与心律失常（57.1%）、高血压（40.8%）、糖尿病（34.7%）、肝功能异常（30.6%）、贫血（24.5%）、慢性支气管炎（20.4%）。非高龄组术前合并症占60%（42/70），其中高血压（25.7%）、肝功能异常（21.4%）、冠心病与心律失常（21.4%）、贫血（11.4%）、慢性支气管炎（7.1%）、肾功能异常（5.7%）。慢性支气管炎、冠心病与心率失常、高血压及糖尿病、肺部感染、肝功能异常为高龄组患者术前存在的主要疾病，与非高龄组有比较显著差异（P＜0.05）；而肾功能异常、慢性贫血两组术前无显著性差异（P>0.05）。高龄组术前需要内科治疗的人数与非高龄组有比较显著差异（P＜0.05）。

2.2 术后并存症高龄组中，术前并存冠心病与心律失常、慢性肺部疾病、高血压、糖尿病、肾功能异常、贫血，术后加重率较非高龄组有显著性差异（P＜0.05）。高龄组中，术后有1例（11.1%）。合并冠心病及心律失常，术后高龄组出现2例（18.1%）房颤、室性早搏发作次数增加，心绞痛症状加重，经治疗，1例缓解，另1例出现心力衰竭，于术后1月死亡；非高龄组1例（10%）出现快速房颤，1天后缓解。高龄组术后4例（17.4%）出现血压波动高于基础血压20%以上，其中1例术后8 h出现急性心衰症状,非高龄组有2例（11.8%）术后出现血压波动大，治疗后缓解。高龄组，1例（6.7%）糖尿病并存症患者出现酮症酸中毒；非高龄组，1例（8.3%）术后出现血糖波动，伴电解质紊乱。两组术前贫血并存症，高龄组有7例(87.5%)加重,非高龄组3例（50%）；高龄组术后1例（8.3%）出现转氨酶升高。

3 讨论

随着患者年龄的增加，全身各系统、器官功能的逐渐减退，对麻醉和手术的耐受性下降，加之合并症的存在，更增加了危险性。虽有学者通过POSSUM评分系统对老年患者髋关节置换手术风险的评估预测并发症的概率[3，4]，这些概率其真正的诊断价值，对判断并发症价值有多大，却是很少有报道。随着患者的年龄增加，手术风险也随之增加。手术的危险性与年龄、心功能、肝功能、肾功能、血压、血糖等密切有关。导致并发症及术后死亡的主要因素是呼吸系统，心血管系统，水，电平衡紊乱等[5，6]。

3.1 手术时机选择与围手术期风险手术时机的选择是防范风险的重要环节之一，早期手术（48 h内），术后并发症发生率低于晚期手术（48 h后），一般认为：患者在48 h内早期手术预后较好[7，8]。本研究中，所有患者均在入院时积极准备，术前严格评估，尽快手术，缩短卧床时间。对术前并存病，术前及时有效治疗，以达到手术需要的条件。

3.2 年龄与围手术期风险年龄越大手术风险越大，基础疾病越多也越严重。本研究参照了ASA评级进行术前评估，包括危害程度与术前合并症和并发症在两组患者身体的发生。分析后可发现：ASAⅠ～Ⅱ期高龄组26例（53.1%），而ASAⅢ～Ⅳ期23例（47.0%），随ASA评分增加，并发症发生率也相应升高。

3.3 术前并存症与围手术期关联马斯等认为，术后并发症的发生与术前合并症有关[9，10]。据报道：由心血管疾病的高风险因素引起的死亡在老年患者髋关节置换中占首位，第二位是糖尿病[5]。对老年组术前危险因素的研究，基本上国内文献报道一致。

国内有资料显示：60%的老年患者在接受手术时有不同程度的缺血性心脏病，围术期死亡率是正常患者2倍。对于可疑患者，术前宜常规做动态心电图监测，若心电图正常而且心功能属于Ⅰ～Ⅱ级，可承受手术打击；若ST段压低＞1mm，并持续1min以上，则可能患有严重冠状动脉狭窄，应做进一步检查。无冠心病病史者围手术期心肌梗塞发生率0.13%，有心肌梗塞病史的患者再发生心肌梗塞率6%～7%，陈旧性心肌梗塞超过6个月再发心肌梗塞率为3%～5%,3～6个月内为10%～16%,3个月内为20%～35%。因此，有心肌梗塞病史的患者择期手术安全期为6个月以上。本研究所有病例，按照上述检查进行，高龄组1例原合并冠心病及心律失常，术后出现心力衰竭，于术后1月死亡。有心绞痛病史的患者围手术期的危险性取决于心绞痛的性质和严重程度。只在劳累后发生的慢性稳定型心绞痛，尽管心电图及冠状动脉造影显示心肌有缺血表现，但如果患者日常活动未受到限制，对于心功能Ⅱ级以上者，麻醉、手术风险明显增加，需要积极内科治疗，待症状稳定后再手术。对于心律失常，首先，应判断其病因，其次，根据心律失常的性质和其对心功能的影响来确定。对于室性紊乱，需延迟手术。

外伤及手术的应激反射、自身的精神紧张状态等诱因使得老年人血压易发生大幅度波动，以至引起心血管致险事件，增加麻醉及手术危险性。监测血压变化，降低术中由于血压过分波动和术中失血和血管意外发生的风险。稳定血压还有助保持心肌供氧，给手术制造好的环境，改善愈后[9-11]。术前恰当检查，对患者发病进行合理的识别、评估。

长期高血糖可以引起微血管病变，小动脉发生退行性变，使周围组织血流减少，血供障碍，组织氧浓度、氧分压下降，利于细菌繁殖；高血糖可降低机体对感染抵抗力，特别是当血糖升高高于14.0mmol/ L或并发酮症酸中毒时，体内代谢紊乱，导致机体各种防御功能缺陷，反应能力减弱，中和化学毒素，白细胞的功能会降低兼并免疫下降。血糖浓度高，有利于细菌感染[12]，髋关节置换发生后，有可能导致灾难性结果[13，14]。高血糖并可使周围神经病变，浅感觉异常，对外界刺激不敏感。高血糖对骨骼结构重建方面有负面影响。致使骨的密度下降、骨生成及骨对营养物质吸收失调、成骨细胞及破骨细胞活性紊乱，出现负钙平衡[15]。有报道说，短期内将老年患者血糖控制在完全正常的范围是非常困难的，我们应该掌握有效控制血糖的方法，其血糖控制标准提出呈现总体下降，血糖曲线的动态观察能够起到非常有用的监测作用，同时强调术后有效降糖[16]。

重度阻塞性肺疾病，肺泡扩大，组织的灵活性差，肺通气量的能力降低，支气管黏膜纤毛运动咳嗽反射能力下降，支气管分泌物易于保留，故术后易发生呼吸衰竭。再者，老年患者支气管异物清除功能下降，容易细菌滋生。学者提出高龄髋部手术前预防性应用抗生素[17]自有道理。

本研究为病例回顾性分析，存在一定的局限性，病史资料中记载多为具有明显的临床症状、体征或需要相应临床干预的疾病表现，样本例数偏少，各种并发症存在有一定程度偶然性。总之，采取髋关节置换治疗老年髋部疾病，术前严格筛选，采取必要的干预措施，可以获得满意的临床效果。

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线，有32例可见内侧壁-筛骨纸板断裂、内陷。患侧合并有眼内直肌增粗、肿胀的有48例，合并有眼球后脂肪组织疝入筛窦内的有50例，合并有筛窦积液、积血的有52例，合并眼眶内及眼球后积气的有36例。

3 讨论

眼眶邻近解剖关系复杂，由额骨、上颌骨、蝶骨、颧骨、筛骨、泪骨和腭骨等不规则骨骼相互嵌插构成，分顶、下、内侧、外侧、后五壁，眶尖指向后内方，呈四棱锥体形状。眼眶内侧壁前部由上颌骨额突和泪骨构成，其后部由筛骨纸板及蝶骨体构成，毗邻为筛小房迷路，筛骨纸板厚度仅为0.2～0.4mm，是眼眶内侧壁骨质最薄弱的部分。当暴力作用于眼球时，暴力通过液压传递作用于眼眶周壁，由于眶内侧壁—筛骨纸板最薄。因此，此处骨折发生率最高[2]，但是由于症状较轻，检查方法欠佳，常容易被忽视，以致延误治疗，导致眶内、颅内感染而留下残疾[3]。

眼眶内侧壁骨折以轴位、冠状位观察为佳。CT表现为：直接征象：1)内侧壁骨质连续性中断，有移位。2)筛骨纸板断裂、内陷。间接征象：1)患侧眼内直肌增粗、肿胀。2)球后脂肪组织疝入邻近筛窦内。3)筛窦内积液、积血。4)眶内、球后部位积气。5)眼眶周围软组织肿胀。与文献报道一致[4]。

筛骨纸板很薄，密度低，普通CT检查显示效果较差。MSCT扫描速度快，能获得高分辨率的容积数据，并能进行各种后处理。薄层重建能得到接近高分辨率CT（HRCT）的锐利图像；多平面重建（MPR）能进行任意平面的重建，可以多角度观察骨折部位、骨折线、骨碎片的情况，能够直观、立体、多方位地显示眼眶骨折特征。是目前显示筛骨纸板骨折直接和间接征象的最好办法。通过窗宽窗位的调整还可以观察眼外肌、视神经等附属软组织结构。能够为临床诊断、治疗提供全面准确的信息。

总之，MSCT及MPR重建技术是目前诊断眼眶骨折的最好办法[5]。能够提高对眼眶内侧壁——筛骨纸板骨折的诊断水平，直观地了解内侧壁骨折在三维立体空间的实际情况，全方位显示病灶与周围结构的解剖关系，为临床治疗、司法鉴定提供更加准确的信息。

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C lin ica l Stud y o f Preope rative Risk Assessm en t H ip Rep lacem en t in E lde rly Pa tien ts

W ang Jun,Yang Lim in
(Qingdao UniversityMedicalCollege,Qingdao 266000,Shandong)

ObjectiveIn order to probe into theactiveand effective scheme for preoperative of the total hip joint re⁃placement in elder patients,an analysiswasperformed in patientsover 60 year-old on the relatedmain factorsof complica⁃tions.MethodsSelected 119 cases in Heze Medical College A ffiliated Hospital,treated w ith completemedical records processing cases,80 cases of elderly patients after hip rep lacement surgery.A fter 49 cases of 80 of them over the age of hip replacement surgery to correct coexisting disease,such as risk assessmentswere retrospectively analyzed,the control group was80 yearsold age.Analysisand discussion,the coexistenceof psychosis in elderly hip replacement risk.ResultsChronic lung disease,coronary heart disease and cardiac arrhythmia,hypertension,diabetes,liver dysfunction is amajor diseaseof elderly patientsw ith preoperative group exists,there isa significantdifference(P<0.05)and non-elderly group. Preoperative coronary heart disease and the coexistence of arrhythm ia,chronic lung disease,hypertension,diabetes,renal dysfunction,anem ia,after two aggravating circumstances statistically significant(P<0.05).ConclusionElderly patients receiving hip rep lacementshould be adequate preoperative condition assessment,senior citizensare not relative contraindi⁃cation to surgery.After scientific,strict control before surgery coexisting disease,elderly patients undergoing hip replace⁃mentssafeand feasible.

Theaged;Hip replacement;Preoperative risk evaluation

R681.6;R681.8

A

1008-4118（2015）01-0037-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.01.017

2014-12-01

王军（1981-），男，现在菏泽医学专科学校工作。研究方向：骨关节疾病治疗。

杨利民。E-mail:yanglimin1237@126.com。