高龄食管癌患者术后肺部并发症的护理

李叶 吴丽萍

(上海市第六人民医院金山分院，上海201599)



·经验教训·

高龄食管癌患者术后肺部并发症的护理

李叶 吴丽萍

(上海市第六人民医院金山分院，上海201599)

目的 探讨老年食管癌患者术后肺部并发症的护理要点。方法 对我院2010年1月-2015年1月60岁以上食管癌患者经胸外科手术治疗后发生肺部并发症的22 例患者进行回顾性分析。结果 22例患者经有效的抗炎、对症治疗、肠内营养支持和呼吸道护理，均转危为安，康复出院。结论 精湛的手术、严密的观察、合理的使用抗生素，以及切实到位的优质护理措施，是保证高龄食管癌患者术后肺部并发症治愈的关键。

高龄患者； 食管癌手术； 肺部并发症； 护理

Elderly patients; Esophageal cancer surgery; Pulmonary complications; Nursing

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，外科治疗是根治食管癌的有效手段[1]。食管癌术后肺部并发症是指术后发生的有临床表现并对疾病进程产生负面影响的肺部异常病症，主要包括一过性呼吸困难、肺部感染、肺不张和急性呼吸衰竭等[2]。肺部并发症已成为食管癌术后最主要的严重并发症，是造成术后患者住院死亡的第一因素[3]。老年食管癌患者由于其呼吸系统结构和功能的退行性改变，加之麻醉和手术创伤的影响，术后并发肺部感染的风险增高。近年来，我院胸外科极其重视对老年食管癌术后肺部并发症患者的有效治疗和监护，取得了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月-2015年1月，我院胸外科手术治疗60岁以上食管癌患者共103 例，其中，术后发生肺部并发症22 例。22例患者中年龄60～65岁者5例，66～70岁6 例，71～75岁7例，76～80岁4例；中位年龄69岁，平均年龄68.7岁；男性18例，女性4例。均有不同程度的肺部感染，其中，肺不张3例、脓胸5 例、胸腔积液2例、急性呼吸窘迫征1 例。术前均经过胃镜活检病理诊断为鳞癌，其中，食管上段3 例，中段12 例，中下段5 例，下段2 例。术前另合并高血压6例，冠心病2例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病19例。

1.2 麻醉与手术及治疗方法 22例患者均在全麻下行食管癌根治术及空肠造瘘术，其中，单腔气管插管2例，双腔气管插管20例。麻醉前置硬膜外管或术后留周围血管镇痛泵22例。手术方式：经右胸、腹、颈三切口食管癌根治术、食管胃颈部吻合手术6例；右胸腹食管癌根治术、食管胃胸顶吻合术13例；经左胸食管癌根治术、食管胃主动脉弓上吻合术1例；经左胸食管癌根治术、食管胃主动脉弓下吻合术2例。术后经鼻十二指肠管肠内营养者3例，经空肠营养管肠内营养者19例。治疗上力争做到四个有效：有效的抗炎治疗；有效的咳嗽排痰；有效的肺功能锻炼；有效的营养支持。

1.3 结果 22例患者术后肺部感染中细菌培养结果：葡萄球菌感染7例，克雷白氏杆菌感染3例，大肠杆菌感染2例，鲍曼不动杆菌感染1例，未培养出细菌9例。所有患者经有效的抗炎、积极的对症治疗、早期肠内营养支持和精心的呼吸道管理，以及各项落实到位的护理措施，均转危为安，康复出院。

2 术后肺部并发症护理要点

2.1 做好基础护理与生命监测 严密观察病情变化，做好心理护理，监测生命体征，注意呼吸频率及幅度的变化；加强心电监护以及血氧饱和度的监测；持续低流量供氧，如发现老年食管癌患者术后出现呼吸浅快、烦躁不安、出冷汗等，应及时报告医生；定时协助患者翻身，保持床单位平整清洁，病情允许，可给予半坐卧位，并鼓励患者早期活动；加强口腔护理，防止口腔黏膜破溃和感染；保持胸腔引流管、胃肠减压管等各引流导管通畅，观察并记录24 h的出入量；老年人糖耐量减低，加之麻醉与手术以及疼痛，都会给机体带来应激反应，造成血糖的异常变化，故应重视血糖的监测。

2.2 合理有效地使用抗生素 护士要配合医生做好患者支气管镜吸痰，并取深部痰进行细菌培养，根据痰的药物敏感试验选择敏感抗生素，给予积极有效的抗炎治疗。护士要了解患者用药史以及有无药物过敏史，并充分认识在药物发挥治疗作用的同时它的副作用是什么，注意观察患者药物的疗效和不良反应。为了保证药物安全、准确、及时地输入，酌情建立两条静脉通路，一条用于一般常规药物输入，另一条专用于抢救时特效药的输入。

2.3 早期肠内营养支持 严格执行无菌操作制度，妥善固定输注管道，防止阻塞和脱落；制订肠内营养液配置规范，有效地控制污染，提高肿瘤重症患者对肠内营养治疗的耐受性，保证输注过程安全[4]；术后如无禁忌症，给予半坐卧位，以减少营养液的返流和误吸；输注速率可从20 mL/h 开始，根据患者耐受情况，逐渐增量，最后输注速率为80 mL/h；使用肠内营养泵及加热装置保证营养制剂恒温，匀速滴入。

2.4 呼吸道护理

2.4.1 有效地叩背和正确体位 协助患者尽量保持正确的半坐卧位，护士五指并拢稍弯曲呈勺状，有节奏地由外向内、由下向上轻叩患者背部，叩击时用腕肘关节力量，每次叩击3～5 min，通过对胸廓有节律地震动,使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动脱落，易于咳出；叩背时注意观察患者面色、呼吸、心率，对高龄体弱的患者叩击背部时不宜过分用力。

2.4.2 有效镇痛和用力咳嗽 用食指和中指按压其胸骨切迹上方气管，以刺激痰液咳出。护士在患者咳嗽的呼气期需用双手保护患者术侧胸廓，以减轻患者咳嗽时术侧胸廓活动度过大所引起的疼痛，加强咳嗽效果。对术后疼痛严重，影响患者呼吸和咳嗽排痰时，要给予及时有效地镇痛。护士要经常鼓励和协助肺部感染的老年患者用力咳嗽，促使肺复张。

2.4.3 有效地化痰和充分排痰 护士要注意与患者的沟通，向其讲解咳嗽、咳痰的重要性，取得配合。认真做好常规雾化吸入，采用生理盐水加入氨溴索，酌情3～6次/d，每次20 min，以达到湿化气道、稀释痰液、有利于痰液的排出、改善肺通气的目的。对老年体弱、痰液十分黏稠的患者，必要时遵医嘱静脉泵入化痰药物，达到持续化痰的作用。在化痰的同时，责任护士每隔1～2 h要督促患者深呼吸5～10次，并用双手保护患者切口，鼓励患者进行有效咳嗽，嘱患者深吸气后屛住呼吸，先轻咳一下，然后用力将痰咳出，每4～6 h重复一次。对于软弱无力及痰液黏稠无法咳出的患者，必要时协助医生行环甲膜穿刺及纤维支气管镜吸痰。

2.4.4 有效的呼吸训练 高龄食管癌患者术后容易出现表浅而短促的呼吸，从而引起呼吸机的紧张和疲劳，呼吸功能锻炼可减少无效腔气量，增加潮气量和有效通气量，有利于肺功能的改善。术后护士要继续指导患者进行深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球等呼吸训练，具体方法可根据患者兴趣和意愿决定。呼吸训练可以减慢患者呼吸频率，加大肺活量和最大通气量，减少残气量，改善患者缺氧状态，促进肺复张。

2.5 积极有效的对症护理

2.5.1 胸腔积液 本组出现2例。护理中注意保持胸腔引流管通畅，妥善保护固定,每15～30 min挤压1次，注意观察引流液的色、量、性状及引流管的水柱波动情况，及时排除胸腔内积液积气，促进肺扩张，防止胸腔内感染。如果胸腔引流量很少，无水柱波动，则表示肺膨胀良好，此时应通知医生拔除引流管，利于咳嗽和呼吸，减少肺部感染和肺不张发生。

2.5.2 脓胸 本组发生脓胸5例。协助医生酌情给予每日或隔日一次胸腔穿刺抽脓，抽脓后，胸腔内注入抗生素并动态观察脓液培养，及时调整抗生素。对脓液较多的患者分多次抽吸，每次抽脓量不宜过多；本组1例患者经治疗脓液不减，症状无改善，予实施胸腔闭式引流术。

2.5.3 急性呼吸窘迫征 本组发生1例。给予加大氧流量及面罩给氧，努力维持氧饱和度在90%以上，若氧饱和度持续偏低，应嘱患者咳嗽、咳痰，同时做好呼吸机治疗的准备。本组患者经及时给氧，协助咳嗽排痰，改善较快，未行呼吸机治疗。

2.5.4 肺不张 本组3例。护士及时纠正与教会患者正确地咳嗽、咳痰，给予积极有效的呼吸训练指导，督促并协助患者定时深呼吸和叩背排痰，用力咳嗽，促使肺复张。

3 体会

年龄是影响开胸手术预后的一个重要危险因素。老年食管癌患者由于年龄的增长，肺泡萎缩、弹性回缩能力下降，容易导致肺不能有效扩张和肺通气不足；加之合并其他慢性病，如冠心病、高血压、慢阻肺、糖尿病等，再加上开胸手术后所致膈肌功能不全，潮气量、肺活量、呼吸频率降低、伤口疼痛等原因，使得老年人不能将积聚于肺泡和支气管内的分泌物咳出，从而发生肺部感染，导致肺功能的进一步损害，极易引起严重的肺部并发症。因此，对老年食管癌患者术后并发症护理的防治措施需贯穿患者的整个围手术期。笔者通过对22例60岁以上食管癌患者经胸外科手术治疗后发生肺部并发症的护理进行分析，认为加强老年食管癌患者围手术期的基础护理和生命体征监测，术前积极有效的呼吸功能训练以及术后协助和督促患者有效咳嗽和排痰，及时合理地使用抗生素，早期发现并发症，对症治疗措施到位，是确保老年食管癌患者康复的重要基础。

[1] 徐文鑫,徐广全.微创外科技术在食管癌治疗中的应用及临床意义[J].中华消化外科杂志,2013,12(1):74.

[2] 汪和美,邓亚萍,王婷,等.预见性护理在食管癌患者术后肺部并发症管理中的应用[J].中华危重症医学杂志:电子版,2013,6(2):119.

[3] 杨玉赏,彭俊,王文凭,等.食管癌术后再入重症监护病房患者的严重并发症特征分析[J/CD].中华胸部外科电子杂志,2014(1)：41-47.

[4] 赵静,李文莉,迟圆圆,等.肿瘤重症患者不同渗透压肠内营养液配制安全性与耐受性研究[J].护士进修杂志，2015,30(10):869-871.

李叶(1964-)，女，湖北孝感，本科，主管护师，研究方向：外科护理

R473.6,R735.1

B

1002-6975(2015)23-2200-03

2015-07-20)